Corte di Cassazione, IV penale, sentenza 1 ottobre 2025, n. 32359
La Corte di Cassazione torna a chiarire i confini del nesso causale nella responsabilità medica. Confermata la condanna di una radiologa e di un chirurgo per un errore diagnostico che ha provocato la morte di un paziente in seguito a shock settico da peritonite post-traumatica. I giudici ribadiscono l’applicazione della teoria condizionalistica della causalità, sottolineando l’importanza del giudizio controfattuale per stabilire se una condotta omissiva abbia realmente inciso sull’evento letale.
La vicenda
Alla radiologa in servizio presso la Casa di Cura di Abano Terme, in cooperazione con il medico chirurgo presso la stessa struttura – viene contestata un’errata diagnosi per la vittima di un sinistro stradale avvenuto il 26/10/2019 e lamentante forti dolori addominali, da ritenere sintomi di un addome acuto. Nello specifico non avrebbe rilevato, dall’esame TC effettuato alle ore 21,56 del 26/10/2019, i segni di una perforazione intestinale, di avere omesso di rilevare la presenza di aria libera nell’addome e la presenza di un versamento periepatico. Così ha determinato un ritardo diagnostico da porre in diretto rapporto causale con il successivo shock settico in peritonite post traumatica intervenuto alle ore 7,05, dopo che il paziente era stato trasferito all’ospedale di Padova; determinando, quindi, l’impossibilità di procedere tempestivamente a un intervento laparotomico che, se eseguito nei tempi, avrebbe evitato il decesso con una probabilità del 90%.
La Corte di appello di Venezia ha parzialmente riformato quanto deciso dal Tribunale di Padova nei confronti della radiologa – in concorso con il chirurgo, riducendo la pena irrogata alla misura di mesi quattro di reclusione, con concessione dei benefici della sospensione condizionale e della non menzione della condanna e con contestuale eliminazione delle statuizioni civili.
La Corte di appello ha ritenuto quale più grave l’errore diagnostico in cui era incorsa la radiologa, laddove non aveva constatato la presenza di aria nella pleura addominale, denotante una condizione di grave compromissione di quell’organo per effetto di una perforazione con conseguente rischio di setticemia; aggiungendo che una diagnosi corretta avrebbe imposto un intervento chirurgico immediato.
Ritardi ed errori diagnostici
La Corte ha altresì rilevato che il primo grado aveva ritenuto la sussistenza del nesso causale sulla base di quanto riferito dai Consulenti del PM, che avevano stimato la percentuale di mortalità per la patologia riscontrata, in caso di intervento tempestivamente eseguito e a seguito di una corretta diagnosi, in ragione nel 9,9% secondo lo score “Apache”, ovvero del 7% secondo lo score “pPossum”, determinandosi – in conseguenza delle riscontrate omissioni – significativi aumenti probabilistici dell’evento letale.
Il ragionamento svolto è il seguente: mentre nel caso di tempestive diagnosi corrette la possibilità di un evento letale sarebbe stata del solo 9,9% ovvero del 7% (in riferimento ai due predetti scores), nella fattispecie concreta in esame si era verificato un esito infausto la cui probabilità era del 38,9% secondo lo score Apache e del 24,2% secondo lo score Ppossum.
Ergo, solo in ipotesi di diagnosi corretta, la probabilità di verificazione dell’evento letale sarebbe stata da considerarsi, contrariamente alla prospettazione difensiva, molto inferiore; esponendo come la difesa avesse impropriamente sovrapposto i concetti, reciprocamente del tutto differenti, di probabilità “incondizionata” e di probabilità “condizionata”, dovendosi comunque considerare che le suddette percentuali di rischio dovevano tenere conto delle concrete circostanze di fatto in cui era avvenuto il decesso e, in particolare, degli errori diagnostici in cui erano incorsi i due sanitari; conseguendone che, anche stimando una probabilità incondizionata (secondo lo score Apache) del 9,9%, andava quindi valutato un potenziale addebito alla causalità umana stimabile nel 90,1% residuo, tale da concretizzare un alto grado di credibilità razionale o logica in ordine alla fondatezza dell’ipotesi accusatoria.
Tale ragionamento è sorto dalle conclusioni dei consulenti del P.M., in base alle quali i ritardi derivanti dagli errori diagnostici avevano avuto un’efficacia causale determinante nel processo che aveva portato al decesso del paziente, atteso che, in presenza di una corretta diagnosi, l’intervento avrebbe potuto essere eseguito con largo anticipo; assumendo che il ritardo concretamente ascrivibile alla radiologa, stimato in tredici ore e quarantatré minuti, avesse avuto una sicura valenza causale sul piano del giudizio controfattuale. Ed ancora, i Giudici di appello hanno evidenziato che le considerazioni dei Consulenti erano state compiute sulla base di una congrua valutazione prudenziale che aveva indotto a ritenere ottime le pregresse condizioni del paziente.
Il ricorso in Cassazione
La radiologa chiede l’intervento della Corte di Cassazione. Non contesta la sussistenza dell’errore diagnostico inerente agli esiti della TAC effettuata alle 21,56 del 26 ottobre 2019 avendo la stessa omesso di rilevare la presenza di area libera in addome, a propria volta indizio di una possibile perforazione intestinale; ma si lamenta della omessa valutazione dell’intervento di una terza TAC effettuata alle ore 09,04 del 27 ottobre 2019, ovvero quella che aveva definitivamente accertato la perforazione intestinale del paziente, tralasciando altresì l’incidenza dell’errore diagnostico effettuato dal chirurgo di turno, separatamente giudicato.
Lamenta anche, che le percentuali di mortalità postoperatoria dedotte dai Consulenti del P.M. si riferivano alle specifiche condizioni del paziente e che l’abbassamento dell’alto livello di probabilità di sopravvivenza era principalmente da ascrivere all’omissione diagnostica ascrivibile al chirurgo; ha quindi ritenuto del tutto apodittica l’affermazione della Corte di appello in base alla quale il differenziale della probabilità di decesso tra il 9,9% e il 100% finale sarebbe stato da ascrivere unicamente alla condotta commissiva negligente dell’imputata in concorso con l’errore successivo del chirurgo; il tutto senza una valutazione congrua dell’effetto letale determinato dall’omissione diagnostica ascrivibile alla ricorrente, da stimare – sulla base delle stesse valutazioni dei Giudici – nel solo 38,9%, con la conseguenza che difettava il necessario parametro dell’”al di là di ogni ragionevole dubbio”.
In definitiva quindi, sulla base di quanto sopra sintetizzato, le sentenze di merito si sarebbero fondate su una inammissibile applicazione della teoria dell’aumento del rischio, basata sulla teoria del calcolo delle probabilità, in tal modo contraddicendo i vigenti orientamenti giurisprudenziali in punto di necessità di una valutazione fondata sul criterio dell’alta probabilità logica oltre che statistica.
Tutto quanto censurato è infondato.
La ricostruzione del comportamento dei sanitari
In primo grado è stata fatta un’analitica ricostruzione del comportamento dei sanitari intervenuti presso la Casa di Cura di Abano Terme, sulla base degli esiti della consulenza tecnica disposta dal P.M., le cui conclusioni erano state quelle in base alle quali il decesso del paziente era intervenuto per uno “shock settico in peritonite massiva originata da perforazione intestinale”, ascrivendosi all’odierna imputata l’omessa diagnosi della sussistenza di aria nell’addome e della conseguente perforazione intestinale, già riscontrabile all’esito della TAC eseguita alle 21,56 del 26/10/2019 (esame operato su sollecitazione di uno dei familiari della persona offesa), con conseguente ritardo nella diagnosi di oltre 13 ore; avendo ritenuto, gli ausiliari, che una diagnosi tempestiva (diagnosi, di fatto, avvenuta solo a seguito di ulteriore TAC disposta alle 11,45 del giorno successivo) avrebbe potuto consentire di eseguire l’intervento tra le ore 1,30 e le 3,30 del OMISSIS, con una probabilità di mortalità postoperatoria attestata in valori compresi tra il 7,0 e il 9,9%; mentre i pregressi errori diagnostici avevano portato tale percentuale al 24,2% o al 38,9%, a seconda del range adottato.
Sulla base di quanto evidenziato dai Consulenti già la TAC eseguita alle 17,19 del 26 ottobre aveva evidenziato la presenza di segni idonei a indurre il sospetto della presenza di possibile area libera in addome, elementi non riscontrati da parte della radiologa; riguardo alla fase successiva alla TAC eseguita alle 21,56 del 26 ottobre, la valutazione è stata concorde nel ritenere perfezionato un errore diagnostico, risultando dall’esame medesimo la sussistenza di una perforazione intestinale, non riscontrata dalla radiologa anche per effetto del mancato rilievo dell’area libera in addome, elementi che avevano indotto il medico curante e il coimputato a ipotizzare la non urgenza dell’intervento chirurgico.
I consulenti del P.M. hanno quindi proceduto a una valutazione delle probabilità di successo dell’intervento chirurgico sulla base dei due scores denominati Apache e pPossum; ritenendo, con particolare rifermento all’omissione diagnostica ascrivibile alla W., che lo stesso avesse determinato un ritardo nell’esecuzione dell’intervento stimabile in 13 ore e 45 minuti, dato che l’intervento stesso era stato effettivamente eseguito alle 14,30 del 27 ottobre 2019, ritenendo che l’aumento del rischio di mortalità – parametrato sulle condizioni specifiche della persona offesa – fosse stimabile nel 24,2% secondo lo score pPossum e nel 38,9% secondo lo score Apache a fronte di dati di base – desunti dalle condizioni del paziente al momento del ricovero presso la Casa di Cura – pari, rispettivamente, al 7% e al 9,9%.
La valenza causale dell’omissione diagnostica rispetto al successivo evento letale
Difatti la radiologa non ha contestato la condotta specificamente ascritta, ovvero l’omissione diagnostica conseguente all’errata lettura della TAC delle 21,56 del 26/10/2019, bensì l’effettiva valenza causale dell’omissione medesima rispetto al successivo evento letale sul piano del giudizio di natura controfattuale.
Al riguardo viene data continuità al principio secondo cui è “causa di un evento quell’antecedente senza il quale l’evento stesso non si sarebbe verificato: un comportamento umano è dunque causa di un evento unicamente se, senza di esso, l’evento non si sarebbe verificato (formula positiva); non lo è se, anche in mancanza di tale comportamento, l’evento si sarebbe verificato egualmente (formula negativa).”
Come tutti sappiamo è da questo “ragionamento”, che si è sviluppata la nozione di giudizio controfattuale (“contro i fatti”), che è l’operazione intellettuale mediante la quale, pensando assente una determinata condizione (ovvero, la condotta antigiuridica tenuta dell’imputato), ci si chiede se, nella situazione così mutata, si sarebbe verificata, oppure no, la medesima conseguenza: se dovesse giungersi a conclusioni positive, risulterebbe, infatti, evidente che la condotta dell’imputato non costituisce causa dell’evento.
La teoria condizionalistica
Non a caso, difatti, il giudizio controfattuale costituisce il fondamento della teoria della causalità, e cioè della teoria condizionalistica; evidentemente tale giudizio, imponendo di accertare se la condotta doverosa omessa, qualora eseguita, avrebbe potuto evitare l’evento; richiedendosi il preliminare accertamento di ciò che è naturalisticamente accaduto (c.d. giudizio esplicativo), al fine di verificare, sulla base di tale ricostruzione, se la condotta omessa possa valutarsi come adeguatamente e causalmente decisiva in relazione all’evitabilità dell’evento, ovvero alla sua verificazione in epoca significativamente posteriore e quindi se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta, l’evento lesivo sarebbe stato evitato al di là di ogni ragionevole dubbio.
Concludendo questo breve excursus, si può dunque affermare che in tema di responsabilità medica, è indispensabile accertare il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia, in quanto solo in tal modo è possibile verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta dal sanitario, l’evento lesivo sarebbe stato evitato o differito.
Proprio su questo punto la S.C. offre una “perla esegetica”. L’importanza della ricostruzione degli anelli determinanti della sequenza eziologica è stata sottolineata laddove si è affermato che al fine di stabilire se sussista o meno il nesso di condizionamento tra la condotta del medico e l’evento lesivo, non si può prescindere dall’individuazione di tutti gli elementi rilevanti in ordine alla “causa” dell’evento stesso, giacché solo conoscendo in tutti i suoi aspetti fattuali e scientifici la scaturigine e il decorso della malattia è possibile analizzare la condotta omissiva colposa addebitata al sanitario per effettuare il giudizio controfattuale, avvalendosi delle leggi scientifiche e/o delle massime di esperienza che si attaglino al caso concreto. Tutto ciò va valutato ex ante riportandosi al momento in cui la condotta, commissiva od omissiva, è stata posta in essere, avendo riguardo anche alla potenziale idoneità della stessa a dar vita ad una situazione di danno, e riferendosi alla concreta capacità dell’agente di uniformarsi alla regola cautelare in ragione delle sue specifiche qualità personali. Non si può dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, poiché il Giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell’evidenza disponibile, cosicché, all’esito del ragionamento probatorio, che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori eziologici alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con «alto grado di credibilità razionale”.
Il nesso causale tra l’omissione diagnostica e il successivo decesso
Ciò detto, i Giudici , nel valutare la sussistenza del nesso causale tra l’omissione diagnostica e il successivo decesso, hanno fatto entrambi riferimento alle conclusioni raggiunte dai Consulenti del PM. Hanno fondato la propria convinzione sulle argomentazioni espresse dai Consulenti, nella parte in cui questi hanno ritenuto che, qualora l’intervento fosse avvenuto tempestivamente (in un orario stimato, in considerazione del momento della lettura della TAC delle 21,56 del 26/10/2019, nelle prime ore del OMISSIS anziché nel pomeriggio dello stesso giorno), il paziente avrebbe oltrepassato l’intervento e sarebbe quasi sicuramente sopravvissuto; fondando le proprie conclusioni sul dato rappresentato dalle condizioni specifiche del paziente e dal fatto che questi, pur dopo essere andato in choc settico nella mattinata precedente l’intervento, era comunque sopravvissuto per diverse ore, a dimostrazione di una condizione fisica di partenza non compromessa (trattandosi, come riferito dai consulenti, di paziente in buona salute e con normale indice di massa corporea).
Tutto ciò è immune da vizi di illogicità l’aver ritenuto che l’omissione diagnostica imputabile alla radiologa abbia influito in modo decisivo sull’iter terapeutico e si sia posta come una determinante concausa nel processo eziologico che ha condotto al decesso del paziente.
In conclusione, nel rigettare il ricorso la S.C. sottolinea che coefficienti medio-bassi di probabilità c.d. frequentista per tipi di evento, rivelati dalla legge statistica (e ancor più da generalizzazioni empiriche del senso comune o da rilevazioni epidemiologiche), impongono verifiche attente e puntuali sia della fondatezza scientifica, che della specifica applicabilità nella fattispecie concreta. Ma nulla esclude che anch’essi, se corroborati dal positivo riscontro probatorio, condotto secondo le cadenze tipiche della più aggiornata criteriologia medico-legale, circa la sicura non incidenza nel caso di specie di altri fattori interagenti in via alternativa, possano essere utilizzati per il riconoscimento giudiziale del necessario nesso di condizionamento. Viceversa, livelli elevati di probabilità statistica o schemi interpretativi dedotti da leggi di carattere universale, pur configurando un rapporto di successione tra eventi rilevato con regolarità o in numero percentualmente alto di casi, pretendono sempre che il Giudice ne accerti il valore eziologico effettivo, insieme con l’irrilevanza nel caso concreto di spiegazioni diverse, controllandone quindi la “attendibilità” in riferimento al singolo evento e all’evidenza disponibile”; ulteriormente precisando che” mentre la “probabilità statistica” attiene alla verifica empirica circa la misura della frequenza relativa nella successione degli eventi (strumento utile e talora decisivo ai fini dell’indagine causale), la “probabilità logica”, seguendo l’incedere induttivo del ragionamento probatorio per stabilire il grado di conferma dell’ipotesi formulata in ordine allo specifico fatto da provare, contiene la verifica aggiuntiva, sulla base dell’intera evidenza disponibile, dell’attendibilità dell’impiego della legge statistica per il singolo evento e della persuasiva e razionale credibilità dell’accertamento giudiziale”.
Avv. Emanuela Foligno
