Tribunale Piacenza, 07/02/2024, n.72
Citati a giudizio i 3 componenti dell’equipe medica che ha eseguito la sostituzione del pacemaker, nonché l’ASL di Piacenza: accertato, in conseguenza della condotta colposa dei sanitari che hanno dimenticato una garza vicino al pacemaker, un periodo di maggior ospedalizzazione.
Il fatto
Il contestato intervento di sostituzione del pacemaker veniva eseguito il 01.07.2013 presso l’Ospedale di Piacenza, in regime di sedazione locale, apparentemente senza “complicanze”, tant’è che la paziente, nel tardo pomeriggio dello stesso giorno, veniva dimessa.
Dal momento della dimissione la paziente riportava ripetuti ed anomali sanguinamenti della ferita chirurgica, ad un susseguirsi di tanto estenuanti, quanto infruttuosi ricoveri presso la medesima struttura ospedaliera (in particolare, in ordine cronologico: ricovero dal 7 al 13 luglio 2013, due accessi al Pronto Soccorso il 17 e 18 luglio 2013, ricovero dal 23 luglio al 3 agosto 2013, ricovero dal 27 agosto all’11 settembre 2013).
Precisamente il 4 settembre 2013, veniva accertato un esteso processo flogistico-infettivo in atto a carico della tasca sede di alloggiamento del pacemaker, per rimediare il quale si rendeva necessario procedere alla rimozione del device ed alla bonifica della zona interessata. Veniva così disposto un altro ricovero (dall’11 settembre al 4 ottobre 2013) presso il Policlinico Sant’Orsola – Malpighi di Bologna e, in data 13 settembre 2013 –in sede di rimozione del device- veniva rinvenuta all’interno della tasca di alloggiamento del pacemaker, una “garza”, che era stata lasciata in sede “dimenticata” durante l’intervento eseguito a Piacenza il primo luglio 2013.
I suddetti eventi determinavano un aggravamento delle condizioni generali di salute della paziente, anche in relazione alla comparsa di patologia psichica e della compromissione del quadro cardio-vascolare, tali da ridurne “l’autonomia personale … in modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente e, continuativo e globale nella sfera personale o in quella di relazione …. la situazione assumendo connotati di gravità …” (visita febbraio/marzo 2015 Commissione Medica Provinciale).
Da allora la paziente non poteva più deambulare autonomamente e conseguiva una invalidità differenziale, diretta conseguenza delle condotte imputabili ai sanitari ed all’Azienda Ospedaliera. Per tali ragioni, la paziente e i suoi familiari proponevano ricorso 396 bis c.p.c.
Il giudizio penale
Con sentenza n. 980/2015 il Tribunale di Piacenza ha accertato la penale responsabilità della dott.ssa che eseguiva la sostituzione del pacemaker e la condannava alla pena di mesi 2 di reclusione, oltre al pagamento delle spese processuali e, in solido con l’ASL al risarcimento dei danni arrecati alle parti civili, da liquidarsi nella separata sede civile e con la condanna ad una provvisionale per ognuno dei congiunti della paziente.
La sentenza veniva confermata dalla Corte di Appello di Bologna (sent. 2367/2019) e successivamente definitivamente confermata dalla Corte di Cassazione (sentenza n. 34742/2020 del 10.11.2020).
Analogo procedimento penale veniva celebrato nei confronti delle ulteriori convenute, M.V. ed A.C., in quanto, nella loro qualità di infermiere presso l’Ospedale Civile di Piacenza, nel corso dell’intervento chirurgico di sostituzione del generatore del pacemaker in uso, per negligenza nell’esercizio della loro attività professionale sanitaria, consistita nell’aver omesso l’attività di conteggio delle garze utilizzate durante l’intervento e di quelle rimanenti al termine dello stesso, cagionavano alla paziente lesioni personali gravi. Nei primi due gradi di giudizio, venivano assolte, ma, con decisione del 7.11.2023, la Corte di Cassazione annullava le predette sentenze.
Il giudizio civile
La CTU, svolta in sede di procedimento ex art. 669bis cpc è stata formalmente acquisita al fascicolo processuale; le relative conclusioni vengono pienamente condivise.
Primariamente i Consulenti hanno dato atto delle “condizioni alquanto compromesse” della paziente, già prima dei fatti di causa; nel dettaglio:
– affetta da ipertensione arteriosa e diabete mellito di tipo II;
– nel 1999 (all’età di 63 anni) veniva sottoposta a intervento di sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica St Jude 19 ed a bypass aortocoronarico con arteria mammaria su interventricolare anteriore, da allora veniva trattata con terapia anticoagulante orale (TAO) con Sintrom e antiaritmica con amiodarone;
– nel 2004 veniva sottoposta ad intervento di isterectomia cui conseguiva incontinenza urinaria;
– nel 2008 sottoposta all’impianto di un pacemaker bicamerale dotato di due cateteri inseriti attraverso la vena succlavia sinistra, avanzati nelle cavità cardiache e fissati rispettivamente nell’atrio e nel ventricolo destro;
– nel 2010, a seguito di un trauma cranico, veniva sottoposta a TAC dell’encefalo che evidenziava esiti di ischemia a livello cerebellare e nel 2012 era colpita da afasia transitoria, diagnosticata come TIA su base ischemica; ne conseguiva un importante deficit cognitivo nel 2012.
Per quanto concerne l’intervento di rimozione del pacemaker avvenuto al Policlinico di Bologna nel settembre 2013, i CTU riferiscono “gli esami colturali refertati il giorno 14.09.2013 risultavano negativi per crescita di batteri e miceti, sia sul generatore PM, che sugli elettrodi atriale e ventricolare; l’emocoltura da prelievo da catetere venoso centrale destro risultava positiva per Serratia marcescens, mentre l’esame colturale della punta del catetere stesso risultava negativo; – il 25.09 la paziente veniva ritrasferita in Cardiologia ove rimaneva fino alla dimissione avvenuta il 4.10.2013, con condizioni cliniche stabili, salvo la comparsa di candidiasi cutanea; dal 8.10 al 31.10.2013 veniva ricoverata presso la Casa di Cura Privata S. Giacomo di Ponte dell’Olio dove veniva inserita in un ciclo riabilitativo che era soddisfacente per il raggiungimento degli obiettivi sia sul piano funzionale che psicologico……..” ……” non si evidenziavano mai infezioni documentate della tasca del generatore, nonostante le continue recidive di sanguinamento con la costante presenza di un ematoma ripetutamente rifornito ed inutilmente sottoposto ad evacuazioni per spremitura manuale, e la conseguente macerazione dei margini della breccia chirurgica; è incomprensibile il motivo per il quale già alla seconda recidiva di ematoma non sia stata effettuata una revisione della tasca del generatore, procedura necessaria, che avrebbe permesso di ricercare ed eliminare fonti di sanguinamento minori, non rilevate durante l’intervento ma probabile causa di stillicidio continuo, in una paziente in trattamento anticoagulante; se si fosse attuata la revisione della tasca sarebbe stato possibile procedere a cauterizzazione con elettrobisturi dei vasellini che rifornivano la raccolta ematica, aggiungere punti di sutura ove necessario ed eventualmente procedere ad una plastica riduttiva della tasca; la revisione della tasca avrebbe inoltre consentito di repertare la garza sovrapposta al generatore, che venne poi estratta nel corso dell’intervento del 13.09.2013 al Policlinico S.Orsola di Bologna, qualora essa fosse stata effettivamente “dimenticata” all’interno della tasca nel corso della sostituzione del generatore effettuata il 01.07.2013 (anche se forse essa fu inserita proprio allo scopo di tamponare e risolvere lo stillicidio ematico, ma di ciò non si trova traccia in cartella, perché manca la descrizione della procedura chirurgica); la presenza della garza, ovviamente sterile all’atto dell’introduzione, dava origine ad una reazione “da corpo estraneo” con attiva leucopessi, ma ciò non dimostra che essa sia stata determinante di un’infezione; gli accessi in ospedale fino al penultimo erano dovuti essenzialmente ad edema da versamento ematico all’interno della tasca e deiscenza della sutura……”
Secondo i CTU, “è censurabile la strategia dell’Ospedale di Piacenza che avrebbe dovuto tempestivamente fare una revisione chirurgico della tasca del generatore, che con maggiore probabilità avrebbe portato ad una positiva soluzione del problema, tantopiù che il primo impianto non aveva determinato complicanze: i ripetuti accessi ospedalieri e le inadeguate misure terapeutiche di evacuazione dall’esterno di un ematoma costantemente rifornito esponevano la paziente al rischio di infezione della tasca, oltre che a condizioni di immobilità e disagio psicologico che incidevano negativamente su una condizione già provatamente compromessa.”
In conclusione, i C.T.U. hanno ritenuto che “non è possibile determinare la misura di quanto gli eventi oggetto dell’attuale valutazione medicolegale e relativi alla condotta tecnica tenuta dai sanitari dell’ospedale resistente, abbiano effettivamente inciso sul deterioramento progressivo dello stato di compenso cardiaco di grado mediograve (Classe NYHA IIb), condizione epidemiologicamente non distinguibile dalla naturale evoluzione della storia clinica di una paziente di 82 anni ipertesa, diabetica, sottoposta a 63 anni a sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica, ad impianto di PM nove anni dopo e con segni ecocardiografici di ipertensione polmonare già presenti e documentati prima dei fatti oggetto di valutazione. Vero è che, comunque, le censurabili condotte dilatorie poste in essere dai sanitari della struttura resistente, unitamente alla affrettata decisione di trasferire la paziente ad altro ospedale non coinvolto nel presente contenzioso, hanno sicuramente comportato un indebito periodo di incapacità temporanea, e contribuito con buona probabilità all’instaurazione di un danno psichico consistente in un disturbo dell’adattamento, cronico (durata > sei mesi), complicato (secondo DSM 5^ ed.)” .
Ergo, impossibile determinare il momento esatto in cui la garza veniva “dimenticata” nel corpo della paziente; tuttavia i Consulenti hanno chiarito che la dimenticanza della garza (in qualsiasi momento essa si sia verificata) unitamente alle condotte dilatorie dei sanitari hanno prodotto un danno in termini sia di maggior ospedalizzazione (danno biologico temporaneo), sia di danno psichico (danno biologico permanente). Tali condotte, per quanto colpevoli e gravi, non hanno, invece, causato un aggravamento delle condizioni fisiche (già molto deteriorate) della paziente, anche in ragione della mancanza di infezioni persistenti e della successiva rimozione della garza.
Il danno subito dalla paziente consiste, dunque, nel prolungamento dei tempi di ospedalizzazione e di guarigione ed è stato valutato: – ITT di giorni 24 (di maggiore ospedalizzazione); – ITP al 75% di giorni 48. A ciò si aggiunge il danno biologico permanente da disturbo dell’adattamento cronico, nella misura del 6%, come accertato dai CTU.
Conclusivamente, risulta accertata la sussistenza del nesso di causa unicamente tra le condotte sopra descritte dell’Ospedale di Piacenza e il danno subito dalla paziente, in relazione al periodo di invalidità temporanea (maggior ospedalizzazione) e al danno psichico (permanente).
Ciò, avuto riguardo sia alla situazione già compromessa nel luglio 2013 (diabetica, ipertesa, con intervento di sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica nel 1999, isterectomia nel 2004, incontinenza urinaria, posizionamento di PM nel 2008, plurimi esiti ischemici cerebrali nel 2010, invalida INPS al 100 % nel 2012), sia al fatto che gli accertamenti in sede di A.T.P. si sono svolti a distanza di circa cinque anni dall’evento censurato, sia alla sovrapposizione di diverse patologie, sia dell’interazione tra le condotte di diversi sanitari appartenenti a strutture diverse.
Detto in altri termini, significa che i CTU non sono stati in grado di affermare sulla base del “criterio del più probabile che non” la sussistenza del nesso eziologico con il peggioramento della situazione fisica della paziente, sicché l’unico danno liquidabile è quello sul piano psichico per l’ansia sofferta in ragione del lungo periodo di ospedalizzazione.
Quindi, il Tribunale afferma la responsabilità dell’Ospedale di Piacenza per il danno subito dalla paziente, nei limiti di quanto accertato dai CTU; viceversa viene esclusa la responsabilità della dottoressa e delle due infermiere in quanto i CTU non hanno potuto affermare la sussistenza di un nesso causale tra le loro condotte e il danno occorso alla paziente.
Avv. Emanuela Foligno
