Se il paziente non segue le istruzioni del chirurgo e si opera altrove, l’incertezza causale che ne deriva ricade su di lui.
Nel contenzioso per responsabilità sanitaria, il rispetto delle indicazioni mediche successive all’intervento assume un ruolo decisivo nella ricostruzione del nesso causale. La Corte di cassazione torna a chiarire che le prescrizioni post-operatorie ignorate dal paziente possono incidere in modo determinante sull’accertamento del danno e sulla sua stessa risarcibilità, soprattutto quando intervengano fattori successivi idonei ad alterare il quadro clinico (Corte di Cassazione, ordinanza n. 16820/2026).

Il caso

Nel dicembre 2011, una paziente veniva operata al piede destro presso una Casa di Cura umbra. Alla dimissione riceveva prescrizioni chiare: scarpa ortopedica, controllo entro due settimane, radiografia a un mese. Non ne rispettava nessuna. Circa un anno dopo, si sottoponeva a un secondo intervento allo stesso piede — stessa patologia, chirurgo diverso, struttura diversa — e lamentava poi postumi invalidanti permanenti che imputava al primo chirurgo e alla prima clinica.

Il Tribunale di Perugia le dava inizialmente ragione, facendo proprie le conclusioni del CTU che aveva stimato un danno differenziale del 6% di invalidità permanente. La Corte d’Appello di Perugia riformava integralmente la sentenza: la paziente non aveva dimostrato di aver seguito le prescrizioni, e il secondo intervento di un diverso sanitario aveva irreversibilmente alterato il quadro clinico, rendendo impossibile stabilire a cosa fossero davvero imputabili i postumi. La Cassazione conferma.

Il principio cardine: il nesso causale lo prova il paziente

Il cuore del ricorso investiva la ripartizione dell’onere della prova. La paziente sosteneva di dover soltanto allegare la condotta negligente del sanitario, essendo poi onere di quest’ultimo dimostrare di aver adempiuto correttamente — secondo lo schema classico di Cass. S.U. n. 13533/2001 sulle obbligazioni contrattuali.

La Cassazione è netta nel distinguere due piani. Sul piano dell’inadempimento, opera l’inversione dell’onere probatorio: spetta al medico e alla struttura dimostrare di aver eseguito correttamente la prestazione. Sul piano del nesso causale, invece, l’inversione non opera: è il paziente a dover provare che i postumi lamentati derivano dalla condotta del sanitario convenuto e non da altre cause concorrenti. Il nesso causale non è un elemento della struttura dell’obbligazione, ma un presupposto del danno risarcibile — riguarda la responsabilità, non l’inadempimento in senso stretto.

Richiamando Cass. n. 21511/2024, n. 10050/2022 e n. 10188/2025, la Corte dichiara il motivo inammissibile ex art. 360-bis n. 1 c.p.c., rilevando che la Corte d’Appello si era già uniformata a un orientamento consolidato. Quando il giudice di merito motiva adeguatamente l’insanabile incertezza eziologica — avendo individuato ed enunciato i fatti che la fondano — tale incertezza ricade sul paziente attore e conduce al rigetto della domanda.

Prescrizioni disattese: concorso colposo o rottura del nesso?

Questo è il profilo di maggiore interesse sistematico dell’ordinanza. La condotta del paziente che non segue le istruzioni post-operatorie può rilevare su due piani distinti, con conseguenze processuali radicalmente diverse. Sul primo piano, quello del concorso colposo ex art. 1227 c.c., la mancata compliance riduce proporzionalmente il risarcimento, ma non esclude la responsabilità del sanitario: la domanda viene accolta, sia pure in misura ridotta. Sul secondo piano, quello dell’incertezza eziologica, le prescrizioni disattese impediscono di stabilire l’origine del danno e la domanda risarcitoria viene integralmente rigettata, senza che residui alcun diritto al ristoro.

Nel caso in esame la Corte d’Appello ha percorso la seconda strada, più radicale: non ha ridotto il risarcimento per concorso colposo, ma ha ritenuto che la mancata osservanza delle prescrizioni — sommata al successivo intervento di un diverso chirurgo — impedisse di stabilire con certezza se i postumi fossero causalmente riconducibili al primo intervento. La Cassazione, non ravvisando vizi nella motivazione, conferma implicitamente che questa è una valutazione discrezionale del giudice di merito, insindacabile in sede di legittimità. Il difensore del paziente dovrà dunque considerare che la mancata compliance, quando sia documentata e causalmente collegata al tipo di complicanza lamentata, può costare non una riduzione del risarcimento, ma la perdita dell’intera causa.

La cartella clinica lacunosa: un’arma spuntata se il paziente non torna

Il quinto motivo del ricorso introduceva un tema classico del contenzioso sanitario: la valenza presuntiva della cartella clinica incompleta come indice di responsabilità della struttura. La Cassazione respinge l’argomento con una precisazione che merita attenzione. Il principio opera soltanto quando le lacune documentali riguardano attività svolte — o che si assumano svolte — all’interno della struttura convenuta. Se il paziente non ha mai più messo piede in quella struttura dopo la dimissione, non vi è nulla da documentare, e la mancanza di documentazione post-operatoria non può far presumere interventi che non si sono mai verificati.

In altri termini, la presunzione di responsabilità da cartella lacunosa è uno strumento processuale a tutela del paziente che ha ricevuto le cure, non di chi ha interrotto il rapporto terapeutico di propria iniziativa. Il principio ne esce confermato nei suoi contorni: esso presuppone che la lacuna riguardi una fase della cura che si è effettivamente svolta tra le parti, e non una fase post-operatoria gestita altrove.

Il danno differenziale: un nodo irrisolto

Rimane sullo sfondo una questione tecnica non decisa nel merito. Il CTU aveva stimato il danno differenziale nella misura del 6% — differenza tra l’11% complessivo e il 5% preesistente — mentre la Corte d’Appello aveva calcolato un irrisorio 1%, differenza tra il 6% complessivo e il 5% preesistente, attribuendo così al CTU conclusioni diverse da quelle effettivamente rassegnate. La Cassazione dichiara il motivo assorbito: accertata la mancanza di responsabilità, il quantum diventa irrilevante.

Vale tuttavia la pena sottolineare che un eventuale travisamento delle conclusioni peritali sarebbe stato, in linea di principio, un vizio rilevante. La declaratoria di assorbimento non equivale a rigetto nel merito: qualora i motivi sul nesso causale fossero stati accolti, la questione del danno differenziale avrebbe dovuto essere esaminata e avrebbe potuto condurre a un esito diverso.

Quattro regole per la pratica

L’ordinanza n. 16820/2026 consolida un sistema di principi che il difensore del paziente non può ignorare. Il primo è che il nesso causale rimane onere del paziente anche nella responsabilità contrattuale verso la struttura sanitaria, poiché l’inversione probatoria copre solo l’inadempimento, non il legame eziologico tra condotta e danno. Il secondo è che l’incertezza plurifattoriale ricade sull’attore: se nel periodo tra il primo accertamento e il giudizio il quadro clinico è stato alterato da variabili non imputabili al convenuto — mancata compliance o secondo intervento altrove — il paziente deve provare, non solo allegare, la riconducibilità dei postumi al primo sanitario. Il terzo è che la cartella lacunosa non aiuta chi ha abbandonato la cura: la presunzione da documentazione incompleta non si applica alla fase post-operatoria svoltasi al di fuori della struttura convenuta. Il quarto, forse il più dirompente sul piano pratico, è che non seguire le prescrizioni può far perdere l’intera causa e non solo ridurre il risarcimento, perché il giudice di merito può qualificare quella condotta come fattore di incertezza causale anziché come mero concorso colposo, con effetto preclusivo totale e senza possibilità di censura in Cassazione ove la motivazione risulti adeguata.

Avv. Sabrina Caporale