Corte di Cassazione, III civile, ordinanza 18 dicembre 2025, n. 33163
A seguito di un intervento di alcolizzazione flebo-guidata per una malformazione artero-venosa, la paziente ha subito necrosi della piramide nasale, labbro e fronte, oltre a lesioni oculari. La Corte di Cassazione conferma la responsabilità della clinica e del medico, ritenendo provato il nesso causale tra omissioni diagnostiche e i danni derivati dall’intervento chirurgico al naso.
I fatti
Il paziente a causa di una neoformazione artero- venosa del vestibolo nasale, nel giugno 2016 si sottopone ad un intervento di “alcolizzazione flebo-guidata”, previa localizzazione con strumento doppler, eseguito presso l’istituto Clinico Mater Domini di Castellanza, in Provincia di Varese. L’intervento ebbe conseguenze particolarmente dannose e gravemente pregiudizievoli per la paziente.
Nel luglio 2016, a seguito di visita ORL, fu diagnosticata la necrosi cutanea e sottocutanea della piramide nasale, di parte del labbro superiore destro e della fronte, nonché la disepitelizzazione zonale corneale destra. Inoltre, a seguito di visita oculistica, le fu diagnosticata una congiuntivite catarrale all’occhio destro da stenosi delle vie lacrimali, oltre ad iperestesia bulbare dell’occhio destro.
Nel periodo successivo, sino al novembre 2017, la sig.ra si sottopose presso diverse strutture sanitarie (lo stesso Istituto Clinico Mater Domini, l’Ospedale San Paolo e S. Carlo Borromeo e l’ASST Santi Paolo e Carlo) a vari interventi di chirurgia ricostruttiva facciale, a trattamenti di ossigenoterapia iperbarica e ad interventi di dilatazione e lavaggio delle vie lacrimali.
Nell’ottobre 2018 la sig.ra P. depositò ricorso ex art. 696- bis cod. proc. civ. avanti al Tribunale di Busto Arsizio e, all’esito della CTU collegiale esperita, domandò – introducendo il giudizio ai sensi dell’art. 702-bis cod. proc. civ. – l’accertamento della Responsabilità della società Mater Domini e del Prof. nonché la loro condanna al risarcimento del danno.
Il Tribunale, chiamati a chiarimenti i CCTTUU, con ordinanza 18 maggio 2022, n.1438, rigettò la domanda della danneggiata e compensò le spese. Con sentenza 26 maggio 2023, n. 1728, la Corte d’appello di Milano ha condannato l’Istituto Clinico Mater Domini – Casa Di Cura Privata s.p.a. e M.R.E., in solido, al pagamento, in favore della paziente ed a titolo risarcitorio, della somma di Euro 288.843,00 oltre interessi e rivalutazione; ha ripartito, nei rapporti interni fra i condebitori solidali, la percentuale di Responsabilità del 50% a carico dell’ Istituto Clinico Mater Domini – Casa Di Cura Privata s.p.a. e del 50% a carico di M.R.E.
Le considerazioni dei Giudici di appello
Accertato che nel giugno del 2016 la paziente era stata sottoposta ad una programmata procedura di alcoolizzazione flebo-guidata della malformazione artero-venosa precedentemente diagnosticatale ad opera del Prof. R M.; precisamente, quest’ultimo, dopo avere individuato con uno strumento doppler il nido della malformazione, lo aveva iniettato con etanolo una prima volta ed una successiva a distanza di 2 minuti, avendo reputato inefficace la prima somministrazione; era stata inoltre iniettata anche la zona esuberante vascolare della coana destra, ottenendo l’eliminazione del flusso attraverso la malformazione; peraltro, il medico aveva fatto precedere tale trattamento terapeutico da un esame RMN ma non anche da una Angio-Tac, esame che non solo sarebbe stato opportuno eseguire nella fattispecie (in quanto avrebbe consentito di acquisire informazioni più dettagliate in ordine alla vascolarizzazione e all’eventuale interessamento osseo della malformazione), ma che era previsto in generale dalle Linee Guida vigenti, secondo le quali “il nido della MAV, l’anatomia, la distribuzione dei vasi afferenti ed efferenti e soprattutto l’eventuale interessamento osseo sono meglio indagabili con metodiche di angio-TC, specie se implementate con la elaborazione 3D.
Avuto riguardo alla potenzialità dannosa dell’etanolo utilizzato nella procedura di alcolizzazione, quale medicinale in grado di distruggere i tessuti endoteliari, nonché della circostanza che, nel caso concreto, l’evoluzione infausta della situazione clinica della paziente era stata dovuta alle peculiari anastomosi vascolari che avevano determinato la diffusione dell’etanolo iniettato al volto e, in particolare, alle strutture nasali ed oculari, con conseguente distruzione dei vasi e successiva necrosi tessutale, i CCTTU avevano concluso che, se fosse stato debitamente eseguito l’esame preventivo di Angio-Tac, sarebbe stata evidenziata la complessità della situazione vascolare reale della paziente e sarebbe stato verosimilmente ripianificato l’approccio terapeutico, con specifico riguardo all’iniezione di etanolo; doveva quindi ritenersi provata, secondo il criterio del “più probabile che non”, la sussistenza del nesso causale fra l’omessa effettuazione dell’esame preliminare di Angio-Tac, che avrebbe evidenziato la complessa situazione vascolare della sig.ra e le conseguenze dannose che le erano derivate.
Ergo, i Giudici di appello, esclusa la dimostrazione del dedotto danno patrimoniale (ad eccezione della voce di danno emergente per spese mediche) ha liquidato il danno non patrimoniale nelle due componenti (esterna e interna) del pregiudizio dinamico-relazionale e del danno da sofferenza morale, riconoscendo, per il primo, anche una quota di “personalizzazione” nella misura del 25%, “in considerazione della particolare afflittività sia dell’iter post operatorio, che dei plurimi interventi cui la signora si è dovuta sottoporre, sia per le conseguenze di natura permanente non emendabili”.
L’intervento della Cassazione
La Corte d’Appello di Milano avrebbe erroneamente ritenuto sussistente e provato il nesso eziologico tra l’omessa effettuazione dell’esame di Angio-Tac da parte dei sanitari di Mater Domini e le lesioni lamentate dalla paziente”. Ciò, in quanto i CTU, chiamati a chiarimenti, avevano osservato che “non esistono dati di letteratura cui attingere per rispondere al quesito relativo alla probabilità con la quale l’angio tac avrebbe permesso di evitare gli esiti”.
La Corte d’appello ha evidenziato che, secondo la valutazione dei CCTTU, non solo l’effettuazione dell’Angio-Tac era prevista in generale dalle Linee Guida come esame preliminare opportuno e necessario in vista dell’intervento di alcolizzazione con etanolo, ma inoltre, nella fattispecie, la sua esecuzione avrebbe consentito di acquisire informazioni più dettagliate sulla peculiare vascolarizzazione della paziente e sull’eventuale interessamento osseo della malformazione artero-venosa, permettendo con ogni probabilità di ripianificare l’approccio terapeutico con l’intervento di altri specialisti.
La Corte ha quindi reputato provato, “secondo il criterio del più probabile che non la sussistenza del nesso causale fra l’omessa effettuazione dell’esame preliminare di angio-TAC, che avrebbe evidenziato la complessa situazione vascolare della signora, e le conseguenze dannose che le sono derivate“.
D’altra parte, neppure è in astratto configurabile la violazione dei criteri di inferenza della prova indiziaria, con riferimento ad una fattispecie in cui siano emerse presunzioni gravi, precise e concordanti, tra l’altro, in mancanza, nella fattispecie, persino della evocazione delle norme contenute negli artt. 2727-2729 cod. civ. nell’illustrazione delle censure e in difetto, comunque, dell’assoluzione dell’onere di corretta deduzione del vizio nel rispetto dei criteri esattamente indicati da questa Corte, nel suo massimo consesso. la Corte non ha omesso di considerare che le Linee Guida prevedevano come preliminare all’intervento di alcolizzazione l’esame RMN, né ha omesso di considerare che esso era stato concretamente effettuato nella fattispecie, ma ha dato conto della valutazione dei CCTTUU secondo cui l’esame Angio-Tac, parimenti previsto dalla Linee Guida, avrebbe permesso, nella peculiare fattispecie di neoformazione artero-venosa della piramide nasale, di acquisire informazioni più dettagliate sulla vascolarizzazione della lesione, permettendo di calibrare meglio l’approccio terapeutico, e quindi, in sostanza, l’iniezione dell’etanolo.
La Casa di Cura su lamenta anche “il fatto che le prestazioni mediche rese implicassero la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà”.
La società ricorrente deduce che la Corte territoriale avrebbe liquidato la quota di personalizzazione nella misura massima prevista dalle tabelle del 25%, in contrasto con il principio secondo cui, in tema di danno non patrimoniale da lesione della salute, la misura “standard” del risarcimento prevista dalla legge o dal criterio equitativo uniforme adottato negli uffici giudiziari di merito (nella specie, le Tabelle milanesi) può essere incrementata dal giudice, con motivazione analitica e non stereotipata, solo in presenza di conseguenze anomale o del tutto peculiari (tempestivamente allegate e provate dal danneggiato), mentre le conseguenze ordinariamente derivanti da pregiudizi dello stesso grado sofferti da persone della stessa età non giustificano alcuna “personalizzazione” in aumento.5.1. Il motivo è infondato.
Il principio secondo cui “in tema di danno non patrimoniale da lesione della salute, la misura standard del risarcimento prevista dalla legge o dal criterio equitativo uniforme adottato negli uffici giudiziari di merito può essere incrementata dal Giudice, con motivazione analitica e non stereotipata, solo in presenza di conseguenze anomale o del tutto peculiari (tempestivamente allegate e provate dal danneggiato), mentre le conseguenze ordinariamente derivanti da pregiudizi dello stesso grado sofferti da persone della stessa età non giustificano alcuna personalizzazione in aumento, è stato affermato e reiteratamente ribadito da questa Corte (da ultimo, Cass. n.31681/2024; Cass. n.5984/2025).
Tale principio nella fattispecie, non è stato violato perché la Corte territoriale ha riconosciuto la personalizzazione sul danno dinamico-relazionale “in considerazione della particolare afflittività sia dell’iter post operatorio, che dei plurimi interventi cui la signora si è dovuta sottoporre”, oltre che “per le conseguenze di natura permanente non emendabili“. In proposito, infatti, i CCTTUU avevano evidenziato che “dopo il contestato intervento chirurgico dell’8 giugno 2016 la cui convalescenza si sarebbe estinta in pochi giorni, si è determinata una vicenda clinica che ha richiesto plurimi ricoveri ed interventi chirurgici di chirurgia plastica ricostruttiva, il mantenimento in sede di un espansore cutaneo frontale (per 100 giorni) oltre che un lungo periodo di medicazioni, terapia iperbarica, dilatazione delle vie lacrimali e assunzioni di farmaci. Il tutto si è concluso, per quanto risulta dalla documentazione sanitaria, nel novembre 2017, a distanza di 17 mesi dall’evento quando la paziente fu nuovamente valutata dallo specialista oculista che propose ulteriori provvedimenti terapeutici che non risultano effettuati”.
Ora, l’iter post-operatorio e i plurimi interventi cui la ricorrente aveva dovuto sottoporsi costituivano in astratto circostanze idonee ad incidere in modo anomalo e peculiare sulla vita relazionale della danneggiata e, quindi, sull’entità del pregiudizio non patrimoniale, sicché la valutazione di merito circa la loro incidenza in concreto, effettuata dalla Corte territoriale, non è censurabile in sede di legittimità. In altre parole, mentre, da un lato, non è censurabile l’accertamento di merito circa la peculiare incidenza dannosa delle circostanze post-eventum, dall’altro lato, la percentuale di personalizzazione è stata riconosciuta sulla base di corrette premesse in iure, con conseguente infondatezza della censura in esame.
La Corte rigetta il ricorso.
Avv. Emanuela Foligno
