Corte di Cassazione, III civile, 24 ottobre 2024, n. 27579
La Corte di appello di Roma ha riconosciuto la negligenza sanitaria e ha condannato il Medico e la Casa di cura al risarcimento del danno per oltre 100 mila euro.
I danni ristorati sono conseguenti a intervento di vitrectomia con metodica di chirurgia sclerale per distacco di retina all’occhio destro, all’esito del quale si era verificato l’aggravamento della patologia, con proliferazione vitreo-retinica post-operatoria e recidiva del distacco, con sostanziale perdita del visus.
In funzione dell’accoglimento delle domande principali di risoluzione contrattuale, restitutoria e risarcitoria proposte dal paziente e fondate sull’accertato inadempimento del medico e della Casa di Cura , la Corte territoriale ha deciso sulla base dei seguenti rilievi:
– dalla documentazione sanitaria in atti, da cui risultava che dopo l’intervento per distacco di retina vi era stato un peggioramento del quadro clinico perché il successivo 22 novembre 2004 il paziente era stato ricoverato presso altra struttura (Clinica Oculistica) di Colonia ove, in ingresso, gli era stata diagnosticata una tractionis ablatio retinae sub-totale e un valore di visus residuo all’occhio destro pari a 1/40; ii) l’aggravamento seguìto all’intervento risultava altresì dagli esiti delle due consulenze tecniche eseguite in primo grado, le quali avevano concordemente riconosciuto che la perdita del visus era dipesa dall’insorgenza di proliferazione vitreo-retinica (PVR) post-operatoria e dalla recidiva del distacco di retina seguite al predetto intervento; iii) in tal senso, infine, concordava l’accertamento tecnico collegiale rinnovato in appello, il quale aveva precisato che tali eventi post-operatori hanno una frequenza del 10%; al riguardo, la circostanza che i consulenti avessero precisato che tali fenomeni costituivano, secondo la letteratura scientifica, complicanze verificabili anche in presenza di una prestazione chirurgica ben eseguita, non incideva sul giudizio di causalità;
II- il medico e la struttura sanitaria non avevano assolto l’opposto onere di dimostrare il corretto adempimento dell’obbligazione professionale, né avevano dimostrato il carattere inevitabile delle complicanze insorte nella fase post-operatoria; i) sotto il primo profilo (mancata prova dell’adempimento), difettava sia la dimostrazione dell’esattezza della diagnosi (disinserzione retinica nei quadranti temporali), avuto riguardo al carattere lacunoso della cartella clinica in ordine alle eventuali indagini cliniche e anamnestiche pre-operatorie; sia la dimostrazione della correttezza della terapia chirurgica prescelta, atteso, per un verso, che i consulenti tecnici avevano posto in evidenza che si trattava di una tecnica indicata solo per distacchi rilevanti che aveva esposto il paziente ad un alto rischio di recidiva e di proliferazione vitreo-retinica, e considerato, per l’altro, che nella fattispecie era impossibile stabilire l’estensione e il grado di gravità della patologia; ii) sotto il secondo profilo (mancata prova della causa non imputabile), esclusa la dimostrazione di una corretta gestione post-operatoria (in assenza di lettera di dimissione per il medico curante, di prescrizione di terapie e norme igienico-comportamentali e di monitoraggio nel periodo post-operatorio), il carattere inevitabile delle complicanze non poteva desumersi dalle considerazioni svolte dal collegio peritale in ordine alla proliferazione vitreo-retinica insorta dopo l’intervento, trattandosi di considerazioni basate su documentazione sanitaria nuova, non allegata dalle parti ma acquisita dai consulenti presso la clinica oculistica tedesca ove C.G. si era sottoposto a successivi interventi.
Casa di Cura e assicurazione propongono ricorso per Cassazione, che dichiara inammissibili le censure.
La Casa di Cura lamenta che, in contrasto con gli orientamenti della giurisprudenza di legittimità in tema di riparto dell’onere probatorio tra medico e paziente, la Corte d’appello abbia fatto discendere l’accertamento della responsabilità dei convenuti automaticamente dalle riscontrate carenze della cartella clinica, omettendo di considerare che i tre accertamenti tecnici espletati, da un lato, avevano concordemente escluso «il raggiungimento della prova del nesso di causalità materiale e giuridica a carico dell’attore», dall’altro lato, avevano, sempre concordemente, ritenuto sussistente «la prova della correttezza della prestazione resa e dell’inevitabilità della complicanza verificatasi».
La censura non è ammissibile. Il regime probatorio si articola nel senso che è onere del creditore-attore dimostrare, oltre alla fonte del suo credito (contratto o contatto sociale), l’esistenza del nesso causale, provando che la condotta del professionista è stata, secondo il criterio del più probabile che non, la causa del danno lamentato, mentre è onere del debitore dimostrare, in alternativa all’esatto adempimento, l’impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile.
Nell’ipotesi in cui il paziente faccia valere la responsabilità del medico e della struttura sanitaria per i danni derivatigli da un intervento che si presume errato, l’attore è tenuto a provare, anche attraverso presunzioni, il nesso di causalità materiale intercorrente tra la condotta del medico e l’evento dannoso, consistente nella lesione della salute e nelle altre lesioni ad essa connesse (infatti il paziente ha dimostrato l’aggravamento della patologia retinica con perdita sostanziale del visus); è, invece, onere dei convenuti, ove il predetto nesso di causalità materiale sia stato dimostrato, provare o di avere eseguito la prestazione con la diligenza, la prudenza e la perizia richieste nel caso concreto, o che l’inadempimento è dipeso dall’impossibilità di eseguirla esattamente per causa ad essi non imputabile.
Questi principi sono stati correttamente applicati dalla Corte di appello. Difatti, i Giudici si sono posti il problema se l’attore avesse debitamente assolto l’onere di provare il nesso eziologico tra l’aggravamento della sua patologia e la condotta del professionista: a tale problema hanno dato risposta affermativa, traendo argomento, non già dall’incompletezza della cartella clinica, bensì dalla documentazione medica in atti (da cui era emerso, in particolare, il peggioramento del quadro clinico in esito alla diagnosi in ingresso formulata il 22 novembre 2004 al momento del ricovero presso la Clinica Oculistica di Colonia, con il riscontro di una tractionis ablatio retinae sub-totale e di un valore di visus residuo all’occhio destro 1/40), nonché dalle risultanze delle indagini peritali le quali avevano concordemente riconosciuto che la perdita del visus era dipesa dall’insorgenza di proliferazione vitreo-retinica (PVR) post-operatoria e dalla recidiva del distacco di retina seguite all’intervento; al riguardo, correttamente non si è dato rilievo, ai fini della prova del nesso causale (che rientra nella sfera dell’onere probatorio del paziente), alla circostanza che i CTU avessero qualificato tali fenomeni alla stregua di complicanze, giacché il carattere, evitabile o no, della complicanza attiene alla prova della correttezza dell’adempimento in alternativa a quella della causa non imputabile; prova che rientra, invece, nella sfera dell’onere probatorio del medico e della struttura.
Quindi, accertata la sussistenza del nesso causale, sempre correttamente i Giudici di appello hanno verificato se i convenuti avessero dato la prova della diligente, prudente e perita esecuzione della prestazione professionale o, in alternativa, dell’impossibilità di eseguirla esattamente per causa ad essi non imputabile: a questo problema hanno dato risposta negativa, tenendo conto, non solo delle carenze riscontrate nella cartella clinica in ordine alle eventuali indagini cliniche e anamnestiche pre-operatorie (la mancanza delle quali aveva indotto il dubbio sull’esattezza della diagnosi), ma anche delle risultanze delle indagini peritali, alla stregua delle quali era sorto l’ulteriore dubbio sulla correttezza della scelta della terapia chirurgica, che avrebbe esposto il paziente ad un alto rischio di recidiva e di proliferazione vitreo-retinica. Infine, la Corte di merito ha escluso che il professionista avesse assolto l’onere di provare il carattere inevitabile delle complicanze, tra l’altro mancando anche la dimostrazione di una corretta gestione post-operatoria.
Inoltre, la Corte di appello non si è immotivatamente discostata, come sostenuto dalla Casa di Cura, dagli esiti delle CTU. Questa critica è fondata su un ragionamento errato perché i Giudici hanno tratto il loro convincimento soprattutto dagli esiti delle indagini tecniche e dalle conclusioni dei periti, sebbene sulla base di un motivato vaglio critico.
Nella vicenda in esame, atteso che il giudizio di causalità è stato formulato in relazione alla data del 22 novembre 2022, momento di ingresso del paziente nella struttura tedesca, allorché già il visus era risultato ridotto nella misura di 1/40), non sussiste alcun difetto di coerenza della motivazione.
Nel giudizio di responsabilità medica, per superare la presunzione di cui all’art. 1218 cc., non è sufficiente dimostrare che l’evento dannoso per il paziente costituisca una complicanza, rilevabile nella statistica sanitaria, dovendosi ritenere tale nozione priva di rilievo sul piano giuridico, nel cui ambito il peggioramento delle condizioni del paziente può solo ricondursi ad un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile, sì da integrare gli estremi della causa non imputabile.
Il ricorso viene dichiarato inammissibile.
Avv. Emanuela Foligno
