Corte di Cassazione, IV penale, sentenza 15 ottobre 2025, n. 33879

La Corte di Cassazione conferma la responsabilità dell’ortopedico in un caso di amputazione dell’arto inferiore, a seguito di plurimi errori diagnostici e omissioni nella gestione di una paziente caduta. Nonostante l’intervento di altri specialisti, le negligenze dell’ortopedico hanno impedito il tempestivo trattamento della sindrome compartimentale, causando gravi lesioni.

I fatti

La Corte di appello di Catanzaro ha dichiarato non doversi procedere nei confronti dell’ortopedico per essere il reato ascrittogli estinto per prescrizione e confermando nel resto la sentenza di primo grado che lo aveva dichiarato responsabile perché, in qualità di medico specialista ortopedico, aveva cagionato alla paziente una lesione gravissima consistita nell’amputazione dell’arto al terzo superiore della gamba sinistra.

Dopo avere visitato la donna presso il Pronto Soccorso il 1 aprile 2015, ove si era recata a seguito di una caduta con violento impatto del ginocchio sinistro a terra, aveva omesso:

• a) di eseguire un completo esame obiettivo volto a diagnosticare la frattura del piatto tibiale, il distacco del condilo femorale mediale, la frattura del perone sinistro e la lussazione posteriore della tibia;
• b) di valutare criticamente l’adeguatezza degli esami radiografici a fornire il completo apprezzamento della morfologia ossea;
• c) di rilevare, alla visione degli esami radiografici, il disallineamento dei condili femorali, omettendo di sospettare la lussazione;
• d) di rilevare l’incompletezza dello studio ecodoppler morfologico funzionale degli assi vascolari arteriosi;
• e) di valorizzare la presenza dell’ematoma a livello del cavo popliteo e la presenza dell’ematoma muscolare, omettendo di trattenere la paziente in ospedale, anche al fine di procedere a una valutazione dell’incremento orario degli ematomi;
• f) di disporre, in presenza di lussazione posteriore della tibia – ematoma del cavo popliteo ed ematoma muscolare della gamba, l’esecuzione di un esame angiografico, in tal modo non consentendo tempestivamente l’intervento di riparazione delle lesioni ossee e vascolari, con conseguente trombosi dell’arteria poplitea e amputazione dell’arto.

Sempre il primo aprile 2015, la paziente veniva condotta in ambulanza al Pronto Soccorso dell’ospedale dell’Annunziata di Cosenza, l’ortopedico prescriveva le radiografie; e legge i risultati delle stesse, accompagnate da referto, prescrivendo un ecodoppler; all’esito dell’esame aveva formulato la diagnosi di “frattura alla testa del perone sinistro”; nonostante la paziente avesse notato che la gamba interessata aveva assunto per grandi tratti un colore rosso-violaceo sotto il ginocchio, e avesse chiesto spiegazioni, il medico aveva risposto che si trattava di micro-emorragie, tipiche di quel genere di frattura; oltre l’ecocolordoppler degli arti inferiori, era stata eseguita un’ecografia del tricipite e non erano stati rilevati la presenza di trombosi venosa profonda in atto a carico della vena poplitea di sinistra né problemi trofici di circolo in atto; l’ecografia aveva evidenziato, in corrispondenza dell’ematoma a livello del cavo popliteo, nello spessore dei tessuti molli sottocutanei, un’area disomogenea 2,7 × 3,5 compatibile con ematoma muscolare.

La convalescenza

L’ortopedico aveva associato la somministrazione di Clexane 4000 e prescritto una puntura di Seleparina una volta al giorno; seguiva una convalescenza tribolata che rendeva necessario contattare la guardia medica per i dolori lancinanti provati dalla donna; il giorno 8 aprile 2015, previsto per il controllo, la paziente era stata visitata da altro medico che aveva evidenziato “trauma ginocchio sinistro con imponente ematoma – deficit SPE – ricovero”, diagnosticando la lussazione del ginocchio, la lacerazione dei tendini e dell’arteria femorale nonché la frattura del piatto tibiale sulla base dei documenti già presenti.

Dalla risonanza magnetica con mezzo di contrasto e TC dell’arto inferiore, era stata accertata la riduzione di flusso a livello dell’arteria poplitea e il chirurgo vascolare aveva consigliato la previa stabilizzazione dell’arto; era emersa una sindrome compartimentale di riduzione di flusso; era seguito un periodo di osservazione teso a evitare interventi di rivascolarizzazione, ma il giorno 10 aprile 2015 si era imposto il ricovero in U.O. Chirurgia Vascolare per trombosi dell’arteria poplitea.

Dopo un primo intervento conservativo, il giorno 13 aprile 2015, palesata la gangrena dell’arto inferiore derivante da sindrome compartimentale, si era proceduto ad amputazione del terzo superiore di gamba sinistra; all’esito di aggiustamenti dell’intervento mediante revisione del moncone e di un trattamento riabilitativo conclusosi il 19 agosto 2015, era stata posta diagnosi di “amputazione di coscia sinistra per sindrome compartimentale dell’arto inferiore sinistro post-traumatica con necessità di protesizzazione-sindrome depressiva reattiva-sindrome dell’arto fantasma-obesità”.

Riassunta la vicenda clinica, il Tribunale ha dato atto che nel referto non vi fosse traccia di esecuzione di una visita (ispezione, palpazione, esecuzione di manovre di verifica della funzionalità e dei punti elettivi di dolorabilità), sottolineando che il medico ortopedico non aveva notato la parzialità degli esami prescritti (l’ecodoppler aveva un referto solo sull’asse venoso e non su quello arterioso), né aveva valorizzato l’ematoma presente a livello dei gemelli e del soleo di dimensione non trascurabile e per giunta frutto di un impatto anteriore, da cui si sarebbe potuta agevolmente desumere la lussazione della tibia.

L’omissione diagnostica

La radiologa aveva omesso di diagnosticare, oltre la frattura della testa del perone, anche quella del piatto tibiale, il distacco del condilo femorale mediale e la lussazione della tibia e tale diagnosi, secondo il Consulente “era quasi impossibile tenuto conto dei radiogrammi disponibili, non adatti alla lettura. Il sanitario che aveva eseguito l’esame ecodoppler non aveva effettuato uno studio sull’asse arterioso, così impedendo che emergesse la lacerazione dell’arteria tibiale poi verificata in seguito… che avrebbe costituito un assordante campanello d’allarme di insorgenza di una sindrome compartimentale; in altre parole, l’ematoma, comprimendo le strutture contigue esistenti, aveva generato una trombosi dell’arteria poplitea con definitiva compromissione del flusso sanguigno.”

Il Consulente radiologo del PM aveva notato “la inadeguatezza delle immagini radiografiche per ottenere una lettura fedele dello stato della gamba, non essendo stati eseguiti correttamente nella proiezione latero-laterale. Nella proiezione antero-posteriore, invece, la presenza di una radiotrasparenza era indicativa di una frattura attuale o di una frattura pregressa o di una deformazione del ginocchio da cui si sarebbe dovuto desumere che vi fosse una frattura o un movimento del paziente in sede di esame o l’apparecchio sporco, comunque un dubbio che rendeva necessario ripetere l’esame. In ogni caso vi erano indicazioni per un approfondimento con TAC.”

L’intervento della Cassazione

Viene lamentato che la Corte di appello non avrebbe adeguatamente esaminato le specifiche e puntuali censure difensive avanzate dall’appellante, partendo dall’assunto che l’Ortopedico rivestisse una posizione assoluta di garanzia tale da ritenere irrilevante qualsiasi condotta o fattore innestatisi nel meccanismo causale, senza specificare per quale motivo non si dovesse attribuire efficacia esclusiva alle cause eccezionali e imprevedibili enunciate nell’atto di appello. In particolare, vi era stato un primo errore nell’indagine diagnostica eseguita dal tecnico di radiologia, di un successivo errore compiuto dal medico radiologo, che aveva omesso di diagnosticare la frattura del piatto tibiale, il distacco del condilo femorale mediale e la lussazione posteriore della tibia sinistra, non permettendo le “contromisure” necessarie. L’Ortopedico, pure a seguito degli errori diagnostici, aveva comunque chiesto che si svolgesse sulla paziente l’esame ecodoppler da parte del medico chirurgo vascolare il quale, tuttavia, aveva commesso un terzo errore omettendo di diagnosticare un’alterazione del flusso correlato alla lacerazione dell’arteria tibiale anteriore, della tibiale posteriore e della peroniera con lacerazione dei vasi tibiali a valle, così non consentendo al ricorrente di disporre l’esecuzione di un approfondimento diagnostico mediante angiografia o angio-TAC, che avrebbero consentito un tempestivo accertamento e il trattamento delle lesioni cardiovascolari.

La Corte di appello, in tale quadro, non avrebbe spiegato per quale motivo l’Ortopedico sarebbe stato l’unico in grado di prevenire il rischio dell’evento lesivo e per quali motivi sarebbe stato l’unico ad avere la disponibilità di un quadro clinico integrale, nonostante gli errori dei colleghi; ed ancora i Giudici non avrebbero spiegato quale regola cautelare dell’ars medica sarebbe stata violata dall’Ortopedico, atteso che quest’ultimo ha richiesto un esame del circolo per escludere complicazioni vascolari acute, ha richiesto un esame ecografico al fine di escludere la compressione del nervo sciatico popliteo esterno e ha immobilizzato l’arto con una stecca aperta, prescrivendo riposo assoluto e divieto assoluto di carico, unitamente a terapia atta a evitare complicanze tromboemboliche tardive. Analogamente, è stato trascurato il comportamento del medico di continuità assistenziale, che aveva omesso di disporre il trasferimento in ospedale alla visita del 4 aprile 2014, e del medico di base, che aveva ritenuto superfluo un trasferimento della paziente in Ospedale.

La sindrome compartimentale

Il primo grado di giudizio ha ritenuto che la presenza dell’ematoma fosse elemento serio, preciso della colpevolezza dell’imputato, in quanto la causa naturale diretta dell’amputazione della gamba sinistra è da individuarsi nella trombosi dell’arteria poplitea, che è stata a sua volta conseguenza della lacerazione delle arterie tibiali anteriore e posteriore in corrispondenza del piatto tibiale, sede della sublussazione verificata. La sindrome compartimentale era già in atto il giorno della caduta, tanto è vero che era presente un ematoma in una zona non interessata dall’impatto; tale dato aveva allarmato la stessa paziente, non esperta di ortopedia o di emodinamica, e la situazione si era aggravata e resa più evidente dopo pochi giorni. A differenza dello specialista vascolare, l’ortopedico aveva sia la competenza, sia la concreta possibilità di cogliere i sintomi della sindrome compartimentale, o comunque, i sintomi che avrebbero indotto a un comportamento prudenziale funzionale a prevenirla.

I Giudici di appello hanno condiviso l’iter logico-giuridico seguito dal Giudice di primo grado, ribadendo come l’imputato avesse omesso di effettuare un serrato monitoraggio della paziente, trascurando di rilevare il mancato studio vascolare dell’arteria poplitea.

Ciò che è mancato, sempre secondo la tesi difensiva del ricorrente, sarebbe l’indagine volta a censire la posizione di ciascuno dei soggetti agenti che compongono il gruppo di lavoro che ha svolto l’attività medica, in osservanza del principio della personalità della responsabilità penale,

Orbene, ciò che viene censurato dinanzi la S.C. sarebbe l’omessa analisi di cause eccezionali e imprevedibili che avrebbero eliso il rapporto causale tra la condotta dell’imputato e l’evento. Tuttavia, la Corte di appello ha ritenuto applicabile il principio di equivalenza delle cause enunciato dall’art. 41, comma 1, c.p.,. Tale ragionamento non è condivisibile, laddove si vorrebbe attribuire ad esso il significato di una conoscenza completa di una serie di dati anamnestici e risultati strumentali tutti completi; in realtà la S.C. sottolinea che tale passo motivazionale indichi come fosse lo specialista ortopedico il sanitario al quale era affidata la diagnosi e che era nella condizione di valutare la completezza del quadro delle condizioni della paziente e dei sintomi manifestati o di rendersi conto dell’incompletezza dei dati a disposizione per dimetterla. Le sentenze di merito hanno, dunque, applicato correttamente l’art. 41 c.p. mettendo in luce quale fosse il comportamento prudenziale che l’ortopedico avrebbe dovuto osservare, così ponendo le basi per un corretto ragionamento logico-giuridico fondato sulla considerazione che, anche in ipotesi di cooperazione multidisciplinare, non rilevano per escludere la responsabilità del sanitario che non abbia osservato una regola precauzionale le altrui condotte colpose, ancorché causalmente efficienti rispetto all’evento, salvo che possa affermarsi l’efficacia esclusiva delle cause esterne alla condotta del sanitario stesso.

Inoltre, i Giudici di merito hanno evidenziato la prova scientifica idonea a dimostrare quale regola cautelare dell’ars medica sarebbe stata violata dall’Ortopedico, segnatamente il generico obbligo prudenziale di disporre di esami strumentali adeguati e completi alla luce dei quali valutare, sottoponendo la paziente a osservazione per un tempo congruo per monitorare l’ematoma, quali fossero gli effettivi postumi della caduta.

Viene infatti sottolineato che spetta al medico che ha in carico il paziente porre rimedio, ove necessario, a errori altrui che siano evidenti e non settoriali o comunque rientranti nella sua sfera di conoscenza ed emendabili con l’ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio.

Conclusivamente, il ricorso è infondato e viene rigettato.

Avv. Emanuela Foligno