Cassazione penale, sez. IV, dep. 16/09/2024, n.34769
La Corte di appello di Bologna il 13 giugno 2023 ha integralmente confermato la sentenza, appellata dal P.M. e dalle parti civili, con cui il Tribunale di Bologna il 20 gennaio 2022 ha assolto gli imputati dal reato di omicidio colposo per colpa sanitaria, fatto ipotizzato come commesso il 18 aprile 2016.
Il P.M. ha contestato – agli imputati medici in servizio all’epoca dei fatti presso l’Istituto di Ematologia dell’Ospedale Sant’Orsola Maggiore di Bologna, l’omessa diagnosi di una endocardite batterica ad una paziente, già in cura presso la struttura per patologia neoplastica.
In particolare, secondo l’atto di accusa, i 5 medici, avendo in cura la paziente di anni 61, cui a gennaio 2016 era stato diagnosticato il “Linfoma non-Hodgkin linfocitario marginale”, in un quadro clinico complessivo piuttosto favorevole che lasciava presagire un decorso della patologia ematologica di almeno dieci anni di sopravvivenza, in ragione dei cicli di chemioterapia cui la donna si doveva sottoporre, a partire dal 24 marzo 2016, pur avendo osservato le linee-guida ed i protocolli vigenti nell’Ospedale, “per grave negligenza e imprudenza, in presenza di una sintomatologia contingente presenta dalla paziente connotata da un primo episodio febbrile sin dalla data del 29 marzo 2016 con temperatura tendenzialmente elevata (38 C) e poi con andamento variabile senza mai scomparire del tutto e anzi con ulteriori picchi di temperatura a 39 C nei giorni seguenti, omettevano il riconoscimento e la valutazione clinica di una endocardite batterica, patologia infettiva collaterale e secondaria rispetto alla malattia neoplastica principale, sopravvenuta e sovrappostasi a quella oncologica da cui era affetta la paziente, omettendo, di conseguenza, il trattamento che tale complicanza infettiva avrebbe richiesto”.
Nello specifico, gli imputati non procedevano al ricovero della donna, omettevano gli esami di laboratorio e l’emocultura (quest’ultima richiesta solo il 15 aprile 2016, cioè tardivamente, in presenza di un ulteriore picco di temperatura elevato, ed avrebbero – con ulteriore, colpevole, ritardo – acquisito il risultato dell’emocultura soltanto il 18 aprile 2016, pur essedo l’esito già disponibile in precedenza), omettevano di richiedere il consulto di un infettivologo.
Il Tribunale, all’esito della complessa istruttoria, ha escluso i profili di colpa addebitati agli imputati, ossia: 1) mancata effettuazione dei necessari esami strumentali e di laboratorio, compresa l’emocoltura; 2) omessa richiesta di consulenza infettivologica; 3) omessa ospedalizzazione; 4) omessa somministrazione di un efficace antibiotico.
Il primo Giudice, nell’assolvere gli imputati, ha aggiunto che, pur volendo ipotizzare un ritardo nella prescrizione dell’emocoltura, non è stata raggiunta la prova certa del fatto che l’anticipazione di tale esame, l’individuazione del batterio e la somministrazione di terapia antibiotica avrebbe potuto salvare la paziente. Ciò in quanto l’istruttoria, pur avendo escluso che causa della morte sia stata la coagulazione intravascolare disseminata (C.I.D.) causata dall’infezione, di cui si legge nel capo di accusa, non ha potuto accertare con sicurezza se la causa del decesso sia una endocardite in fase iniziale, effettivamente sviluppata dalla paziente a causa di un’infezione batterica verosimilmente agevolata in maniera indiretta dall’assunzione di farmaci chemioterapici, per effetto di complicanze emboliche legate all’endocardite, oppure un fenomeno trombo-embolico cerebrale per effetto, comunque, di endocardite ovvero, come sostenuto dai consulenti delle parti civili, una endocardite batterica valvolare aortica, induttiva miocardite secondaria batterica, con conseguente o embolizzazione del circuito coronarico di un frammento di dimensioni sufficienti a provocare l’occlusione dell’ostio coronarico innescando una dissociazione elettromeccanica con shock cardiogeno irreversibile ovvero, in alternativa, focolai micro-infartuali determinanti una tachiaritmia maligna. E, anzi, ha concluso che il decesso improvviso è stato causato da una miocardite, rispetto alla quale, tuttavia, non è stato possibile individuare se la stessa sia stata causata da un’infezione batterica o da una infiammazione al miocardio di altra natura, potendo essere la miocardite determinata da infezioni virali – nel caso di specie non accertate – o da esposizione a farmaci o sostanze tossiche, quali i chemioterapici.
Su impugnazione del P.M. e delle parti civili la Corte di appello ha rinnovato l’istruttoria ammettendo perizia medico legale collegiale (individuando cinque esperti in medicina legale, ematologia, cardiologia, infettivologia ed anatomia patologica, tutti facenti capo a strutture diverse da quelle di riferimento per gli imputati) per accertare le cause della morte della donna e, all’esito del processo, come già detto ha confermato integralmente la sentenza di primo grado.
Hanno ritenuto, dunque, i Periti: che la morte, escluse altre cause, è stata determinata da una endocardite infettiva (batterica) a decorso sub-acuto su valvola aortica nativa da Streptococcus Gallolyticus, non diagnosticata in vita, su paziente con sistema immunitario immunocompromesso, complicato da arresto cardiaco per tachiaritmia ventricolare il cui substrato fisiopatologico era costituto da ischemia miocardica per embolizzazione coronarica di frammenti di vegetazioni e da miocardite interstiziale associata oltre che per reazioni immunitarie; che il processo endocarditico risaliva a circa 2-3 settimane prima del decesso (avvenuto la notte tra il 18 e il 19 aprile), in concomitanza circa con il primo episodio febbrile del 28 marzo; che nelle 2-3 settimane prima del decesso la paziente aveva avuto ripetuti episodi micro infartuali disseminati (rimasti occulti) causati da micro embolizzazione coronarica per effetto della endocardite batterica in atto; che le manifestazioni cliniche iniziali della endocardite sono costituite dagli episodi febbrili sin dal 28 marzo; che, tuttavia, tali manifestazioni (cioè gli episodi febbrili) potevano essere correlate ad altre patologie e alle conseguenze della chemioterapia; che il sospetto diagnostico circa l’insorgenza di endocardite, non insorto prima, poteva e doveva porsi il 15 aprile 2016, quando, avuto notizia del picco febbrile del giorno prima, è stata correttamente programmata e poi eseguita la emocultura, risultata positiva per lo Streptococcus Gallolyticus; che, tuttavia, il giorno 18 aprile, in cui è stato interpretato il risultato nel corso della discussione collegiale del caso, alle ore 20.00, è lo stesso giorno in cui la paziente è deceduta, poche ore dopo, all’esito di un rapido aggravamento delle condizioni cliniche; che, anche in caso di riscontro dell’endocardite, l’intervento chirurgico urgente non è previsto, a meno che insorgano episodi di scompenso cardiaco, che nel caso di specie, però, non si sono presentati se non solo al momento della manifestazioni terminali; che la tempestiva esecuzione di emocultura e di esame cardiologico completo avrebbe con ogni probabilità consentito la diagnosi di endocardite infettiva e, dunque, la pianificazione di un intervento cardiochirurgico molto probabilmente da eseguirsi alla distanza di circa 1-2 settimane, dopo adeguata terapia antibiotica……..In conseguenza se, in linea astratta, con ragionamento ex post, l’endocardite infettiva si sarebbe potuta diagnosticare già sin dal primo episodio febbrile, il 28 marzo, tale diagnosi ex ante appariva piuttosto difficile e non esigibile in ragione: sia del quadro clinico di ardua interpretazione; sia di possibili diagnosi “alternative” (quali infezioni respiratorie o delle vie urinarie); sia di plurimi elementi confondenti, quali la febbre del 28 marzo come possibile conseguenza della chemioterapia effettuata due giorni prima, quella del 31 marzo come collegata al linfoma, che può dare luogo ad episodi febbrili, e la pollachiuria in concomitanza con la febbre del 9 aprile, che poteva far pensare ad una infezione alle vie urinarie, tipo cistite; e sino al 9 aprile – si è detto – l’eventuale auscultazione del cuore non è detto che avrebbe consentito di rilevare un eventuale soffio cardiaco, segno di insufficienza aortica severa e, quindi, rivelatore della patologia obiettiva che era in atto; l’episodio di febbre del 14 aprile, essendo già stato somministrato, sia pure empiricamente, l’antibiotico, sicuramente necessitava un approfondimento diagnostico, e, insieme all’esame emoculturale, in effetti disposto, avrebbe dovuto comportare il coinvolgimento di un infettivologo e probabilmente anche di un cardiologo, ma A quel punto, tuttavia, era troppo tardi: la patologia infettiva era in uno stadio tale che anche l’impostazione di una corretta terapia antibiotica non avrebbe consentito con elevata probabilità di evitare il decesso, mentre un intervento chirurgico non era seriamente ipotizzabile (senza un corretto trattamento antibiotico per 1-2 settimane per ridurre il rischio chirurgico” .
Il rigetto della Corte di Cassazione
Alcune affermazioni che si leggono nel ricorso non troverebbero alcun riscontro nei processi di merito, e, anzi, si fonderebbero su dati fattuali erronei, ossia: il perdurare della febbre per tre settimane; e la scarsa risposta alle terapie orali empiriche somministrate. Infatti, in realtà: si è in presenza di distinti episodi (il 28-31 marzo; il 9 aprile; il 14 aprile), intervallati da periodi, anche lunghi, di apiressia, con la precisazione che all’episodio del 14, in costanza di terapia antibiotica, i sanitari hanno deciso di procedere con gli accertamenti di laboratorio; ed inoltre, all’episodio del 28-31 marzo, la risposta del farmaco nell’occasione prescritto, l’antibiotico Levofloxacina, fu immediata, tanto è che uno dei Periti all’udienza del 12 maggio 2023 ha affermato che “se si dà ad un paziente la Levofloxacina e passa la febbre, si deduce che la terapia ha fatto effetto.”
Quanto all’episodio del 9 aprile, a distanza di otto giorni dal precedente, si è sottolineato da parte dei Periti che si è sospettata una cistite, avendo la paziente riferito una pollachiuria da alcuni giorni, e che alla terapia ha risposto subito, mentre, quando il 14 non appariva una causa evidente della febbre, allora qui sono iniziati gli approfondimenti con l’emocoltura.
I principi giurisprudenziali richiamati nel ricorso dai familiari della vittima sono inconferenti, in quanto nel caso in esame non sono mai emerse “ambiguità” ovvero alternative diagnostiche rispetto alle quali gli imputati siano rimasti inerti, e, anzi, tali principi, correttamente intesi, dimostrerebbero l’agire corretto dei sanitari.
Dalla relazione scritta emerge che “la data per sospettare, secondo una valutazione ex ante, la diagnosi di endocardite infettiva era quella dell’ultimo episodio febbrile, mentre, per quanto concerne i precedenti rialzi della temperatura, hanno nettamente argomentato i Periti che la condotta dei sanitari è esente da qualsiasi rimprovero colposo, essendo corretta e rispettosa delle linee-guida.
La censura delle parti civili, incentrata sulla sottovalutazione della gravità dell’infezione, con prescrizione di terapia profilattica empirica non guidata da emocoltura è impostata erroneamente ex post dall’evento. L’’infezione endocarditica non è mai stata riscontrata dai medici curanti, apparendo corretto e logico, come affermato da uno dei Periti “prima, andare ad escludere le cause più frequenti, quali cause polmonari, urinarie o infezioni cutanee e, solo successivamente, pensare all’endocardite”.
Insomma, il ricorso distorce i fatti e sollecita una nuova e diversa valutazione del materiale probatorio acquisito, cioè un’attività non consentita alla Corte di Cassazione che lo dichiara inammissibile.
Avv. Emanuela Foligno
