Il Tribunale del riesame di Salerno ha rigettato l’impugnazione proposta dall’imputato avverso l’ordinanza emessa dal GIP del Tribunale di Salerno, con la quale è stata disposta nei suoi confronti, la misura interdittiva del divieto di esercizio della professione medica per la durata di 12 mesi (Corte di Cassazione, IV penale, 14 ottobre 2024, n. 37664)
I Fatti
Il Medico è stato indiziato perché, quale primario del reparto di cardiochirurgia dell’ospedale San Giovanni di Dio e primo operatore, in concorso con gli altri componenti dell’equipe, il 20 dicembre 2021 in occasione dell’intervento chirurgico al quale è stato sottoposto il paziente (che poi decedeva) di sostituzione valvolare aortica con bio-protesi e rivascolarizzazione coronarica, cui veniva sottoposto per infarto del miocardio acuto, diagnosticatogli presso l’ospedale di Vallo della Lucania dove era ricoverato dall’1 dicembre 2021 e da cui, all’esito dell’esame coronografico che rilevava una stenosi critica dell’arteria coronaria sinistra – era stato trasferito il 15 dicembre 2021 presso l’ospedale di Salerno:
a) non convocava il c.d. Heart team così omettendo una valutazione preoperatoria anche con Tac dell’aorta che avrebbe consentito di individuare da subito la presenza di una estesa ateromasia calcifica, orientando così il trattamento verso una meno rischiosa procedura di cardiologia interventistica piuttosto che verso un intervento cardiochirurgico;
b) aperta la cavità toracica e verificata la presenza di una severa calcificazione dell’aorta discendente, in violazione delle linee guida, piuttosto che sospendere l’intervento affidando il paziente ad una equipe di cardiologia interventistica per il trattamento pericutaneo delle lesioni valvolari e, dunque, eseguendo per intero l’intervento di rivascolarizzazione a cuore battente, non solo sull’arteria anteriore ma anche sull’arteria circonflessa, sollevando il cuore dalla posizione, ruotandolo verso destra sull’asse verticale, così riducendosi le dimensioni del ventricolo e causando una severa instabilità emodinamica aggravata dalla stenosi valvolare aortica e dalla già compromessa funzione sistolica del ventricolo sinistro causata dal recente infarto e poi installando una circolazione extracorporea con cannulazione dell’aorta discendente;
c) nel prosieguo, interpretando scorrettamente l’impossibilità di svezzamento alla persistenza della stenosi valvolare aortica, procedendo alla seconda fase dell’intervento di sostituzione, impiantando una protesi biologica così inducendo una reazione infiammatoria sistemica di intensità proporzionata alla sua durata e provocando effetti dannosi sul miocardio dovuti all’utilizzo della soluzione iperkaliemica necessaria per ottenere l’arresto intraoperatorio;
d) concluso l’intervento, dimenticando un lembo di garza di 8 cm. munito di filo di bario apposto nel distretto cardiocircolatorio per catturare detriti calcarei al fine di evitare che durante la rimozione della valvola aortica calcifica potessero staccarsi e cadere nel ventricolo, omettendo di rimuoverlo e lasciandolo migrare alla ripartenza dell’attività cardiaca e, dunque, alla ripresa del flusso ematico nell’aorta, nella biforcazione aorto-iliaca ove veniva rinvenuto che occludeva quasi del tutto l’aorta ingenerando una severa sofferenza ischemico necrotica del miocardio nonché una ischemia degli arti inferiori e del distretto pelvico; e) ancora, avendo appreso dello smarrimento della garza e avendolo cercato con esito negativo, pur avendo la certezza che si trovasse all’interno del corpo del paziente e avuta conferma della migrazione della garzetta nella biforcazione dell’iliaca femorale alla luce dell’esito negativo dell’eco-trans-esofageo eseguita alle 18,00, faceva eseguire l’esame solo nella zona del cuore e del tratto dell’aorta ascendente, faceva eseguire raggi in singola proiezione e clinostatismo, appiattendosi sull’esito negativo delle radiografie nonostante gli indici contrari, richiedendo l’intervento del chirurgo vascolare di turno che eseguiva l’intervento di embolectomia tramite femorale destra con estrazione di abbondante materiale trombotico di cui si sconosce l’esito circa la positiva verifica della ripresa di flusso regolare in assenza di annotazione.
Avverso il provvedimento del Tribunale del riesame è stato proposto ricorso in Cassazione, che rigetta.
Premette la difesa che il paziente era stato ricoverato presso l’ospedale di Vallo della Lucania dove era stato sottoposto l’11 dicembre 2021 ad esame coronarografico ed il 15 successivo veniva trasferito presso la divisione di cardiochirurgia dell’ospedale Ruggi. Già l’esame coronarografico aveva evidenziato una “stenosi critica del tratto distale del tronco comune sinistro coinvolgente ostio del ramo circonflesso e stenosi critica ostiale del ramo circonflesso”.
Sempre secondo la difesa, non vi sarebbe dubbio che per la patologia sofferta e le caratteristiche anatomiche del paziente era indicata la terapia chirurgica piuttosto che quella endovascolare. Sia l’intervento di rivascolarizzazione coronarica che quello di sostituzione della valvola aortica si rivelarono necessari in sala operatoria perché le arterie del paziente erano criticamente compromesse. Rileva la difesa che la tardiva segnalazione della mancanza di una garza è addebitabile esclusivamente ad altro operatore della sala operatoria. La presenza di un infermiere addetto alla conta della strumentazione adoperata per eseguire una operazione è necessitata proprio dall’evenienza che il chirurgo operante non abbia momenti di distrazione. Nonostante tutto l’indagato ha posto in essere tutte le attività richieste dal protocollo: ha chiesto l’intervento del tecnico radiologo per eseguire rx toraco – addominale che dava esito negativo. Il mancato rinvenimento della garza era conseguenza della superficiale ricerca del radiologo oltre al fatto che la garza, spinta contro la parete vasale calcifica, rendeva l’immagine mal dissociabile. Che, in ogni caso, la ritenzione della garza è indicata come concausa virtuale del decesso e tale affermazione smentisce in toto la sussistenza dei gravi indizi.
Le censure sono palesemente infondate. In modo analitico e circostanziato il Tribunale ha passato in rassegna tutti gli elementi acquisiti nel corso delle indagini, tanto di natura dichiarativa, quanto di approfondimento tecnico demandato ai consulenti e, all’esito è arrivato alla conclusione, circa la gravità indiziaria, con argomenti logici dettagliati e del tutto coerenti con gli elementi fattuali del caso concreto.
L’analisi attiene sia alla valutazione degli elementi costitutivi del reato di omicidio colposo, sia alla condotta sussumibile nel falso ideologico contestate all’imputato, descritta e ricostruita in maniera dettagliata, sia sotto il profilo oggettivo che soggettivo, con particolare riguardo alla finalità che sarebbe stata perseguita dall’imputato, di rendere più complessa la ricostruzione degli eventi occorsi al paziente.
Si legge nel provvedimento impugnato che “se è vero che l’attività medica, specie nel settore chirurgico, sia un’attività altamente rischiosa, nel senso che insito ed elevato è il range di probabile cattiva riuscita di una terapia medica o di un intervento chirurgico, è altrettanto vero che ben possa desumersi la pericolosità del professionista, autore/nell’esercizio della professione medica/di un reato di omicidio colposo, in ragione delle concrete modalità del fatto, che si rivelino indicative della negativa personalità di chi ha agito.”
Al riguardo è rilevante considerare il grado di difformità della condotta dell’indagato rispetto alle regole cautelari violate al livello di evitabilità dell’evento e al quantum di esigibilità dell’osservanza della condotta doverosa pretermessa.
Secondo il Tribunale, l’imputato, nell’esercizio della sua professione si è reso autore di condotte omissive reiterate scaturite dalla errata valutazione di un intervento chirurgico che sulla base delle acquisite risultanze non avrebbe dovuto essere effettuato con quelle modalità. A ciò hanno fatto seguito plurime condotte postume, gravemente omissive e particolarmente allarmanti con cui l’indagato ha tentato a più riprese di occultare il proprio mal operato.
Proprio le plurime omissioni hanno indotto il Tribunale a differenziare la vicenda in esame da un ordinario caso di colpa medica.
L’indagato, dopo aver eseguito un intervento che si appalesava ab origine come altamente rischioso e riscontrato tale anche in corso di esecuzione: ometteva di estrarre una garza di 8 cm, chiudendo incautamente l’aorta prima ancora che si fosse proceduto alla conta degli strumenti per poi allontanarsi dalla sala operatoria ove era costretto a rientrare perché contattato dal personale infermieristico avvedutosi del mancato rinvenimento della garza. Nel tentativo di rinvenire la garza, l’indagato chiedeva la consulenza del chirurgo vascolare al quale, tuttavia, nulla riferiva circa l’esito negativo del mancato rinvenimento della garza, sicché il collega chiamato non era posto nelle condizioni di porre in essere tutte quelle operazioni che avrebbero consentito di fronteggiare l’evento avverso. Ancora più grave la decisione di trasferire il paziente “altrove” pur senza estrarre la garza dal corpo, per di più senza dire nulla ai colleghi del reparto di terapia intensiva ai quali il paziente veniva consegnato, anzi, dicendo che “era tutto a posto”.
Il ricorso viene rigettato.
Avv. Emanuela Foligno
