I congiunti del paziente deceduto chiamano in giudizio l’ASL di Avellino al fine di vedere riconoscere e dichiarare la sua responsabilità in ordine a tutti i danni patrimoniali e non patiti in proprio e nella qualità di eredi, derivanti dal decesso del familiare. La domanda viene rigettata per assenza di nesso causale tra le piaghe di decubito e il decesso (Trib. Benevento, sez. II, 02/07/24, n.1269).
Il caso
Il paziente veniva ricoverato il 25.12.2016 presso l’Ospedale di Ariano Irpino, con successivo trasferimento presso l’U.O.C. di Medicina dello stesso nosocomio con la diagnosi di “broncopolmonite” ma il 31.12.2016 veniva trasferito presso l’U.O. di Rianimazione Terapia Intensiva. Sulla cartella clinica si rinveniva – tra l’altro – un’ulcera al piede sinistro ed una lesione sacrale di II grado che non vi erano al momento del ricovero e che risultano essere state medicate per la prima volta solo l’8.1.2017. A causa della sporadicità anche delle successive medicazioni, la lesione sacrale si estendeva sempre più tanto da raggiungere il IV ed ultimo stadio, così come poi annotato nella cartella in ingresso del Polo Riabilitativo “Fondazione D.” dove il paziente venne trasferito il 9.3.2017.
A seguito di successivi ricoveri, prima presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di Sant’Angelo, poi presso il Presidio Ospedaliero di Pescopagano ed infine presso l’Azienda Ospedaliera Rummo di Benevento, decedeva il 28.4.2017 per “Insufficienza respiratoria acuta in corso di sepsi severa; diabete mellito tipo II; IRC; Obesità; stato di allettamento con decubiti”.
Gli attori ritengono che il decesso sia stato causato dall’errata/omessa gestione delle piaghe da decubito durante il ricovero presso la struttura convenuta tra il 26.12.2016 ed il 9.3.2017, come accertato nella perizia medico-legale di parte che riconosceva la sussistenza del danno biologico da perdita di chances quantificato nel 50%, danno trasmissibile agli eredi giacché il de cuius ne aveva avuto piena consapevolezza durante l’evoluzione clinica della sua patologia.
Viene ammessa una prima CTU medico-legale e successivamente il Giudice affidava a un diverso collegio peritale l’incarico di rispondere alle osservazioni formulate da parte attrice al primo elaborato peritale.
Già la prima CTU concludeva precisando che “l’operato delle figure professionali coinvolte, che hanno assistito il paziente in terapia intensiva, non manifesta omissioni e dimostra di essere stato attuato tenuto conto delle conoscenze scientifiche nella erogazione dell’assistenza stessa. La cartella infermieristica è stata accuratamente stilata e testimonia la regolarità delle medicazioni e la adeguatezza della terapia medica prescritta” ……. Come risulta dal diario clinico della cartella n. 6486 del ricovero in terapia intensiva e dalla cartella infermieristica, è stato annotato dal giorno 02/01/2017 il trattamento preventivo con materasso antidecubito e medicazione della piaga sempre di II grado, che è stato effettuato giornalmente fino alle dimissioni. Nonostante il trattamento, in data 21/01/2017 dal diario clinico si evidenzia la presenza di un peggioramento della piaga al III grado, con una evoluzione migliorativa al II grado in data 25 gennaio, con segni di guarigione in data 27 gennaio. Ma dopo soli due giorni la piaga ha una evoluzione peggiorativa tornando al III stadio con una zona di necrosi centrale. Il 31 gennaio la lesione peggiora al IV stadio. Generalmente la progressione della piaga da decubito è estremamente rapida, mentre la rimarginazione e la cicatrizzazione, sono processi molto lenti e dipendono sia dall’utilizzo di medicamenti locali adatti e da presidi antidecubito, ma anche dallo stato generale del paziente. La progressione tumultuosa e la scarsa risposta alle terapie è indicativa della grave compromissione del paziente’ e, soprattutto la presenza di sonnolenza dovuta a sedazione, lo stato soporoso da dismetabolismo, l’innalzamento della soglia della sensibilità, il diabete, l’anemia, l’insufficienza renale cronica, lo stato di acidosi, la presenza di incontinenza , tutte condizioni presenti nel paziente hanno favorito la rapida progressione in peggioramento della piaga da decubito, malgrado la detersione continua, le medicazioni, il courettage, il materasso antidecubito, la mobilizzazione del malato, per quanto fosse possibile, anche per la presenza di supporti e cateteri”.
Rispondendo specificamente alle osservazione degli attori, la seconda C.T.U. riscontrava le incongruenze della precedente C.T.U. come evidenziate da parte attrice, in particolare:
“- per quanto concerne la fornitura del materassino antidecubito, che per la parte attrice, in assenza di elementi chiarificatori in cartella, risulterebbe presente solo dall’11 febbraio 2017 quando in cartella infermieristica viene annotato il suo regolare funzionamento, si deve, anche qui, rilevare una carenza in cartella, segnatamente quella infermieristica di informazioni relative alla normale dotazione di posto letto di rianimazione che, prevede per ogni degente la dotazione appunto di un materassino antidecubito. D’altronde quanto riportato in cartella alla data del 11 febbraio non attesta la sua fornitura sin dall’ingresso in reparto che, se in atto, come probabile, andava riportata in cartella, anche da parte dei dottori in scienze infermieristiche che in modo più zelante citano in cartella, segnatamente anche quella infermieristica ;
– per quanto concerne la frequenza delle medicazioni della piaga sacrale, mentre la precedente CTU aveva rilevato una corretta compilazione della cartella clinica ed una corretta frequenza va premesso che nel dato documentale/cartella clinica non viene sempre specificato il tipo di medicazione, precisato solo l’11 febbraio 2017 dopo l’effettuazione di curettage della zona necrotica con apposizione di carbone attivo, si può rilevare come la tempistica “regolare ” di cambio di medicazioni di tipo avanzato, e non routinarie, dipenda dal tipo di materiale adottato in conformità a quanto previsto dal produttore con un oscillazione normale fra quella giornaliera e quella settimanale. Pertanto, in assenza di specifiche informazioni sul tipo di medicazione effettuata non è possibile censurarne la frequenza, mentre è certamente censurabile la carenza di specifiche informazioni che ha giustamente ingenerato le doglianze espresse dalla parte attorea…… Ciononostante, però, in risposta al quesito relativo alla formazione della piaga si precisa come la formazione di una lesione da pressione non possa essere esclusivamente addebitata alla mancata prevenzione in un arco temporale tanto breve di 5 giorni, dovendosi considerare come condizioni predisponenti di base, i fattori nutrizionali, metabolici e circolatori, che agiscono in modo cronico e come, nel caso specifico , oltre alle già gravi patologie cardiovascolari, metaboliche, nutrizionali, ematologiche e respiratorie, vi fosse anche una condizione fisica di ipovedente con piede diabetico determinante una sindrome ipocinetica da ritenersi fattore predisponente importante nella formazione di lesioni da pressione. Si deve altresì precisare che una lesione da pressione al I-II stadio, consistente in una zona arrossata (eritematosa) possa essere misconosciuta (eventualità particolarmente evidente nelle persone di colore). Nel caso concreto è ipotizzabile che, per la condizione di anemia e di centralizzazione del circolo, conseguente a riduzione dei livelli di ossigeno per la insufficienza respiratoria acuta, volta a preservare l’ossigenazione dei parenchimi nobili (fegato, cuore e cervello) a scapito di quelli meno nobili quale è ritenuta la cute, il dato dell’arrossamento della cute in corrispondenza di iniziali, e probabili, lesioni da pressione non sia stato rilevabile almeno fino al parziale compenso del circolo e dell’ossigenazione. Pertanto, pur dovendo ammettere una carenza nel non aver monitorato, e conseguentemente non aver riportato in cartella l’avvenuta messa in atto di alcuna misura di prevenzione nei 5 giorni iniziali di ricovero, lo stato della cute in regione sacrale, e, soprattutto, nel non averlo refertato alla dimissione, poi evidenziato, con maggiore attenzione, per evidente maggiore vocazione, dal personale della Rianimazione al momento dell’ingresso, si deve rilevare come non possa essere addebitato a carenza assistenziale in tale fase il determinismo di lesioni sacrali al II stadio”.
In altri termini, quindi, dal secondo elaborato peritale si evince chiaramente che l’insorgenza della piaga da decubito non è imputabile ad una carenza assistenziale nei primi 5 giorni di ricovero e che non è possibile censurare la frequenza delle medicazioni successive in assenza di specifiche informazioni sul tipo di medicazione effettuata; unica doglianza certamente condivisibile di parte attrice e certamente imputabile all’odierna convenuta rimane, quindi, la carenza di specifiche informazioni che ha giustamente ingenerato le doglianze azionate in giudizio.
Pertanto, il Giudice ritiene che se non vi è certezza in ordine al mancato utilizzo del materasso antidecubito sin dall’ingresso nel reparto di rianimazione (utilizzo che appare scontato alla luce del tipo di reparto), se non può essere addebitato a carenza assistenziale il determinismo di lesioni sacrali al II stadio nei primi 5 giorni di ricovero e se non sussistono elementi per censurare la frequenza delle medicazioni nei giorni successivi (tutti dati compiutamente argomentati nel secondo elaborato peritale), la censura della carenza di specifiche informazioni (unica censura certa) non può da sola essere sufficiente a sostenere il nesso causale tra l’operato della azienda ospedaliera convenuta ed il danno iatrogeno.
Anche la seconda CTU ha escluso categoricamente la sussistenza del nesso causale tra la piaga da decubito ed il decesso nonché la sussistenza del nesso causale tra la piaga da decubito e la perdita di chances, così argomentando “……per lo stato anteriore ovvero per le svariate comorbilità e, soprattutto, per le patologie sopravvenute (insufficienza respiratoria acuta, trattata con tracheostomia, e sepsi severa fatale), non vi è alcuna correlazione causale e/o concausale tra la lesione da decubito in regione sacrale (diagnosticata in data 31.12.2016) e la morte (accaduta in data 28.04.2017). La predetta lesione da decubito in regione sacrale non ha altresì comportato perdita di chances” .
Conclusivamente, la domanda viene rigettata a spese compensate, considerata la particolarità dell’iter clinico.
Avv. Emanuela Foligno
Anna Maria Galanti
Definire comorbilità lo stato anteriore del de cuius mi apparirebbe inappropriato, semmai lo sono le ulcere da decubito , dato appunto lo stato anteriore che ampiamente motiva le difficoltà di gestione, probabilmente domiciliare, di un paziente affetto da patologie gravi…. diabete, piede diabetico , IRC , OBESITÀ, etc . A mio.parere quindi, legittima la sentenza..
Dr. Carmelo Galipò
Carissima Anna Maria, le comorbilità o sono da sole sufficienti a creare il danno conseguenza o se esiste una concausa umana il convenuto è pienamente responsabile.
Se gli avvocati mi inviano la ctu capiremo meglio.
Giancarlo Stazi
Avendo lavorato nel reparto medico di una clinica convenzionata posso solamente sottolineare che in persona anziane non deambulanti evitare l’insorgere di piaghe da decubito e’ veramente una missione quasi impossibile. Bisognerebbe avere una assistenza personale al intentatpaziente in carico per poterlo accudire nei minimi dettagli . Tutti gli infermieri, con cui ho lavorato , hanno sempre dato il massimo per evitare tali complicazioni . Per tale motivo ritengo non giusto qualsiasi provvedimento verso il nostro sistema sanitario. Ritengo che in assenza di malasanità la causa intentata verso i sanitari siano non giuste , specialmente per non denigrare il lavoro del personale medico e paramedico che ogni giorno salva molti pazienti anche affetti da patologie gravi con la massima dedizione . Nonostante turni massacranti tutto il personale sanitario e parasanitario si dedica con amore e passione ala cura personale di ogni bisognoso. Vorrei poter far assistere a tutti i parenti cosa accade dentro i nostri nosocomio e come vengono assistiti i loro cari con amore e professionalità
Dr. Carmelo Galipò
Carissimo Giancarlo, bisogna fare commenti tecnici e non passionali. La prova dell’impossibilità ad adempiere è a carico del convenuto ospedale che se la dà va esente da responsabilità, altrimenti soccombe.