Corte di Cassazione, IV penale, sentenza 29 gennaio 2025, n. 3721

In tema di responsabilità sanitaria e prescrizione, il proscioglimento nel merito può prevalere sulla dichiarazione di estinzione del reato solo quando emerga in modo evidente l’assoluta assenza della prova di colpevolezza. In mancanza di parte civile, infatti, la formula di proscioglimento nel merito prevale sulla dichiarazione di estinzione del reato per intervenuta prescrizione soltanto nel caso in cui sia rilevabile l’assoluta assenza della prova di colpevolezza.

La vicenda giudiziaria

La Corte di appello di Roma ha dichiarato non doversi procedere nei confronti dei 4 medici imputati in ordine al reato di omicidio colposo ascritto, in quanto estinto per intervenuta prescrizione, contestualmente assolvendo la dott. Ssa C. per non avere commesso il fatto e confermando (tranne che nei riguardi di quest’ultima imputata) le statuizioni civili emesse dal primo grado.

Ai medici imputati, nella loro qualità di dirigenti medici di turno presso il pronto soccorso dell’ospedale di Palestrina, intervenendo nella rispettive fasce orarie di competenza, comprese tra le ore 15,00 del 25/08/2014 e le ore 20,00 del 26/08/2014 – viene contestato di avere tenuto un comportamento caratterizzato da imprudenza, negligenza e imperizia.

In particolare, per non avere seguito e monitorato adeguatamente la paziente – giunta in pronto soccorso per forti dolori addominali – e la cui sintomatologia orientava inizialmente verso una diagnosi di patologia della colecisti, nonostante la comparsa (dalla sera del 25/08/2014) di modificazioni del quadro clinico, con la persistenza e l’acuirsi della sintomatologia dolorosa accompagnata da vomito ripetuto e mancata reazione ai farmaci somministrati; limitandosi quindi, i predetti imputati, a prescrivere alla paziente farmaci antiemetici, antispastici e antidolorifici, omettendo invece di disporre un approfondimento diagnostico e di sottoporre la paziente stessa a visite ulteriori ed esami più specifici, non individuando quindi la perforazione diverticolare in atto e culminata con una peritonite stercoracea secondaria; in tal modo determinando un aggravamento della patologia che aveva portato al decesso della persona offesa, sottoposta a interventi in sede chirurgica quando le sue condizioni erano ormai divenute irreversibili.

Il Giudice di appello ha ritenuto, che gli esiti dell’istruzione dibattimentale condotta nel primo grado di giudizio, alla luce della rinnovazione istruttoria disposta in appello mediante espletamento di perizia, dovessero portare a una conferma del giudizio di responsabilità nei confronti degli altri tre imputati, esclusa come detto la dottoressa C. Ha difatti ritenuto che il ritardo nella diagnosi della peritonite, da cui era derivata la morte della paziente, fosse addebitabile agli altri operatori imputati; ritenendo in particolare, che la dott.ssa P. – nelle prime fasi di ingresso nel pronto soccorso – avesse sottovalutato i sintomi di addome dolente e dolorabile nei quadranti di destra, omettendo quindi di disporre i necessari approfondimenti diagnostici con accertamenti radiologici di secondo livello; che il dottor S., affidatario della paziente nel turno notturno, avesse del tutto omesso di prendere iniziative diagnostiche pure a fronte dell’ingravescenza delle sue condizioni; mentre al dottor B. era stato addebitato il ritardo diagnostico che aveva favorito lo sviluppo della sepsi e l’evoluzione verso lo stato di shock che aveva condotto a morte la vittima, omettendo qualsiasi adeguato monitoraggio laboratoristico e clinico.

I tre medici ricorrono in Cassazione

Innanzitutto, la S.C. preso atto della intervenuta revoca della costituzione delle parti civili, deve dichiarare i ricorsi inammissibili sotto il profilo della sopravvenuta carenza di interesse.

Non si applica al presente procedimento il disposto dell’art.573, comma 1 bis, cod. proc. pen., introdotto dall’art.33, comma 1, lett.a), n.2, del D.Lgs. 10 ottobre 2022, n.150 e ai sensi del quale «Quando la sentenza è impugnata per i soli interessi civili, il giudice d’appello e la Corte di cassazione, se l’impugnazione non è inammissibile, rinviano perla prosecuzione, rispettivamente, al giudice o alla sezione civile competente, che decide sulle questioni civili utilizzando le prove acquisite nel processo penale e quelle eventualmente acquisite nel giudizio civile». In quanto la relativa disposizione si applica alle impugnazioni per i soli interessi civili proposte relativamente ai giudizi nei quali la costituzione di parte civile sia intervenuta in epoca successiva al 30 dicembre 2022, quale data di entrata in vigore della norma medesima .

Specificamente, in relazione alla revoca che sia stata operata nel giudizio di legittimità la Corte di cassazione, investita del ricorso proposto dall’imputato, deve rilevare, anche d’ufficio, la sopravvenuta estinzione del rapporto processuale civile inserito nel processo penale ed annullare senza rinvio la sentenza in ordine alle statuizioni civili in essa contenute e ciò anche nell’ipotesi in cui il ricorso proposto dall’imputato sia stato previamente giudicato inammissibile .

Ciò detto, nell’individuazione concreta del thema decidendum rimesso alla S.C. – i tre medici ricorrenti hanno espressamente chiesto al Giudice di legittimità di pronunciare un’assoluzione nel merito, pregiudizialmente rispetto alla valutazione dei capi civili e in conseguenza diretta della omessa rinuncia alla prescrizione, pure già dichiarata dal Giudice di appello.

Ciò comporta che i motivi di ricorso devono essere presi in considerazioni ai soli fini della valutazione della loro astratta ammissibilità e in relazione alle eventuali conseguenze di carattere processuale derivanti da una valutazione negativa in tal senso.

Responsabilità sanitaria e prescrizione

La giurisprudenza delle Sezioni semplici, successiva alle Sezioni Unite del 2009, si è mossa ribadendo in più occasioni che all’esito del giudizio, il proscioglimento nel merito, in caso di contraddittorietà o insufficienza della prova, non prevale rispetto alla dichiarazione immediata di una causa di non punibilità, salvo che, in sede di appello, sopravvenuta una causa estintiva del reato, il Giudice sia chiamato a valutare, per la presenza della parte civile, il compendio probatorio ai fini delle statuizioni civili, oppure ritenga infondata nel merito l’impugnazione del P.M.

In assenza di parte civile, dunque, la formula di proscioglimento nel merito prevale sulla dichiarazione di estinzione del reato per intervenuta prescrizione soltanto nel caso in cui sia rilevabile, con una mera attività ricognitiva, l’assoluta assenza della prova di colpevolezza a carico dell’imputato ovvero la prova positiva della sua innocenza, e non anche nel caso di mera contraddittorietà o insufficienza della prova che richiede un apprezzamento ponderato tra opposte risultanze .

Tanto detto, implicherebbe la regola di giudizio in base alla quale il Giudice penale che si trovi a decidere sulla responsabilità civile, ai sensi dell’art. 578, comma 1, cod. proc. pen. – che è l’unico profilo oggetto del presente giudizio – e quindi a verificare la sussistenza dell’illecito civile, dovrà pertanto seguire il predetto criterio del “più probabile che non”, sulla scorta di un principio recepito nella successiva giurisprudenza di legittimità .

Passando ad esaminare tale unico aspetto possibile, la S.C. evidenzia che le argomentazioni dei tre medici, effettivamente, sono fondate perché nella decisione di appello vi sono evidenti carenze argomentative tali da porla in contrasto con il rispetto delle regole di giudizio applicabili nel caso concreto.

I Giudici di appello hanno sviluppato alcune argomentazioni ritenute idonee a escludere la responsabilità dell’imputata dottoressa C.A.M. mentre, in relazione agli altri tre imputati, ha confermato la sussistenza degli addebiti colposi, richiamando i profili di responsabilità descritti nell’atto di esercizio dell’azione penale nonché “le argomentazioni illustrate nella sentenza impugnata, la cui struttura motivazionale si salda con la presente formando un unico complessivo corpo argomentativo”, ritenendo che i profili di incuria descritti nel capo di imputazione fossero tali da far ritenere “pienamente integrato sul piano materiale e sotto il profilo dell’elemento soggettivo” il reato ascritto, sotto la specie della cooperazione colposa”.

La motivazione operata per relationem

Palesemente siamo di fronte a una motivazione per relationem. Al riguardo, la S.C. rileva che, in tema di motivazione operata per relationem, tale tecnica argomentativa sia da considerare legittima quando il provvedimento:

• faccia riferimento, recettizio o di semplice rinvio, a un legittimo atto del procedimento, la cui motivazione risulti congrua rispetto all’esigenza di giustificazione propria del provvedimento di destinazione;
• fornisca la dimostrazione che il giudice ha preso cognizione del contenuto sostanziale delle ragioni del provvedimento di riferimento e le abbia meditate e ritenute coerenti con la sua decisione;
• l’atto di riferimento, quando non venga allegato o trascritto nel provvedimento da motivare, sia conosciuto dall’interessato o almeno ostensibile, quanto meno al momento in cui si renda attuale l’esercizio della facoltà di valutazione, di critica ed, eventualmente, di gravame e, conseguentemente, di controllo dell’organo della valutazione o dell’impugnazione.

La decisione del Giudice non deve presentarsi come un’acritica accettazione di valutazioni altrui giacché la motivazione per relationem può svolgere una funzione integrativa, inserendosi in un contesto che disattende i motivi di gravame con un richiamo ad accertamenti e ad argomenti contenuti nel provvedimento impugnato, ma non può costituire una sostanziale vanificazione del mezzo di impugnazione attraverso un generale e generico rinvio a quel provvedimento.

In particolare, a fronte della complessiva ricostruzione operata dal Giudice di primo grado, le difese degli imputati avevano articolato, in sede di originari atti di appello, una serie di analitiche considerazioni con le quali le argomentazioni del Tribunale erano state contestate sotto plurimi profili.

Invece, la Corte di appello si è limitata a un “riassunto” dei profili di responsabilità ascritti in sede di capo di imputazione nonché a un generale e integrale rimando al contenuto della sentenza di primo grado.

Ne consegue che la Corte territoriale ha adottato una motivazione del tutto omissiva dell’onere di necessario confronto con le argomentazioni poste alla base dei motivi di appello, non emergendo – dallo scarno tessuto motivazionale – nessuna considerazione espressamente correlata con gli analitici elementi di contestazione sviluppati dalle difese.

Le relazioni peritali

Dalla prima relazione peritale era stato dato atto che, dal quadro clinico presentato dalla paziente al momento del suo ingresso presso il pronto soccorso, non emergevano elementi sospetti di una patologia diverticolare, che – a fronte di un quadro aspecifico di dolore addominale – il percorso diagnostico era stato corretto e che, a seguito di esami strumentali evidenziane la presenza di una sospetta colecistite lìtiasica, la terapia somministrata era da ritenersi adeguata; rilevandosi altresì come eventuali e ulteriori esami non sarebbero stati dirimenti ai fini della diagnosi di perforazione diverticolare, pienamente emersa solo a seguito della TC addome eseguita il giorno successivo al ricovero; gli ausiliari avevano quindi concluso che “seppure vi siano alcuni passaggi della storia clinica che si connotano per elementi di discutibilità”, gli stessi non sarebbero stati idonei a disvelare elementi di responsabilità professionale nei confronti degli imputati.

Nella seconda relazione peritale, gli ausiliari avevano invece riscontrato “elementi di criticità” tanto nel percorso diagnostico quanto in quello del successivo monitoraggio, che avevano condotto a un ritardo nella diagnosi di peritonite stercoracea, riducendo la probabilità di sopravvivenza della paziente in una percentuale indicata nel 38%; peraltro chiarendo (pag.20 della relazione) che non era stato possibile datare con precisione il momento esatto di insorgenza della peritonite; successivamente operando, sul complesso delle loro argomentazioni e come specificamente dedotto dalla difesa dello S., alcuni successivi chiarimenti in sede di esame orale.

Ebbene, la Corte d’appello non ha neppure operato alcun richiamo, né in senso illustrativo e tanto meno in senso critico, rispetto alle conclusioni espresse ad opera dei consulenti di parte. Ne consegue, pertanto, che il percorso argomentativo espresso dalla Corte territoriale si pone in assoluta difformità rispetto ai principi enunciati dalla giurisprudenza di legittimità in tema di oneri motivazionali ravvisabili nel caso concreto.

Ne consegue che sarà necessario un rigoroso accertamento della fonte delle regole di comportamento nonché individuare gli specifici addebiti formulabili nei confronti dei singoli sanitari al fine di stabilire se gli stessi fossero inquadrabili nell’ambito dell’imperizia anche alla luce dell’individuazione delle fonti (linee guida o buone pratiche) e alla natura della regola di condotta; con la conclusione in forza della quale – al fine di individuare il regime normativo concretamente applicabile – la motivazione della sentenza di merito deve indicare se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali, valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri, specificare di quale forma di colpa si tratti (se di colpa generica o specifica, e se di colpa per imperizia, o per negligenza o imprudenza), appurare se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali.

Conclusivamente, la S.C. annulla senza rinvio la sentenza impugnata ai fini civili e per la dichiarazione di sopravvenuta inammissibilità dei ricorsi, attesa la conseguente carenza di interesse.

Redazione