Corte di Cassazione, IV penale, sentenza 27 gennaio 2025, n. 2991

La Corte di Cassazione conferma l’assoluzione dei medici coinvolti nel decesso di un neonato, stabilendo che la malattia non diagnosticata non può essere considerata causa della morte senza prova del nesso causale. Il caso riguarda il morbo di Hirschsprung e le valutazioni medico-legali sulla responsabilità sanitaria.

La vicenda clinica

Il bambino veniva alla luce al termine della 39 settimana di gestazione presso l’Ospedale Sant’Anna di Torino con un parto cesareo d’elezione registrando alla nascita un indice di Apgar di 9/9. Gli esami eseguiti nel corso della gravidanza aveva consentito di diagnosticare nel feto una grave cardiopatia e la presenza della sindrome di Down. A soli dieci giorni dalla nascita, il piccolo veniva ricoverato in neonatologia dove veniva confermata la presenza della sindrome di Down.
Dalla cartella clinica e dal diario infermieristico emergeva che il bambino emise meconio solo dopo la stimolazione a circa 24 ore dalla nascita; inoltre venivano constatate alcune difficoltà nell’alimentazione e nell’evacuazione delle feci.

Successivamente ricoverato in cardiologia, veniva sottoposto ad un delicato intervento cardiochirurgico di bendaggio polmonare eseguito in data 30 aprile dai dottori A. e C. con esito positivo; quindi veniva trasferito, come da prassi, nel reparto di anestesia e rianimazione. Qui veniva preso in carico dal Dott. G. che annotava la presenza di un addome disteso e timpanico, eseguiva un’ecografia che dimostrava la presenza di feci, aria e liquido ascitico e cercava quindi di eseguire dei lavaggi intestinali con una sonda, rivelatisi non produttivi, di talché veniva chiesta la consulenza della Dott.ssa T. che riusciva ad effettuare detti lavaggi e a detendere l’addome.

Quest’ultima nella cartella clinica indicava la necessità di effettuare tre lavaggi al giorno ed annotava nel diario clinico “essendo sindromico potrebbe trattarsi di megacolon. Mantenere il livello di attenzione in caso di mancata normalizzazione ed alla luce del quadro anamnesico” così ipotizzando la ricorrenza del morbo di Hirschsprung. Nei giorni successivi, e fino al trasferimento dal reparto di terapia intensiva a quello di cardiologia, il bambino veniva preso in carico dai Dott.ri Ca., B., Ci. e D.F. in un percorso post operatorio definito nella norma. Dal punto di vista intestinale venivano segnalate ed annotate alcune difficoltà nella peristalsi e la necessità di procedere alla stimolazione delle evacuazioni segnalando poi anche evacuazioni spontanee.

Il 4 maggio il bambino veniva di nuovo trasferito nel reparto di cardiochirurgia con la segnalazione che sarebbe stato necessario il controllo della canalizzazione e l’eventuale stimolazione con clisteri.

Qui veniva preso in carico dai Dott.ri A., D. e C. registrandosi un percorso post operatorio nella norma; quanto al problema intestinale venivano annotate evacuazioni senza stimolazione, ma di consistenza grumosa o caprina e segnalata la necessità di eseguire stimolazioni. Il 6 maggio venivano annotate undici evacuazioni, e poi ancora tre evacuazioni (grumose, semiliquide), il 7 maggio quattro evacuazioni, il 9 maggio veniva annotato che il bambino era sfebbrato, l’alimentazione buona e l’alvo canalizzato senza stimolazioni. Quindi l’equipe medica decideva di procedere con le sue dimissioni. Durante tale periodo non furono effettuati accertamenti volti a verificare se il piccolo Bi.M. fosse affetto dal morbo di Hirschsprung. La lettera di dimissioni veniva firmata dal Dott. A.; nella stessa non veniva indicata la necessità di effettuare lavaggi rettali.

Il 13 maggio veniva fissata una visita di controllo presso il reparto che veniva effettuata dalla Dott.ssa C. la quale trovava il bambino in buone condizioni non rilevando anomalie. In tale occasione la madre rappresentava di aver dovuto fare ricorso ai lavaggi intestinali.

Nella notte tra il 14 ed il 15 maggio il bambino accusava un episodio di vomito violento, tale da provocare l’uscita di materiale di colore giallo intenso; gli episodi continuavano fino alla giornata del 15. La madre chiamava il reparto dove l’infermiera, ritenendo il sintomo non connesso all’intervento, la invitava a rivolgersi al pediatra di base.

Nel pomeriggio i genitori portavano quindi il bambino dalla pediatra Dott.ssa B. che lo visitava per la prima volta, la quale formulava la diagnosi di colica gassosa annotando il termine rigurgito e non segnalando problematiche intestinali.

Nella notte tra il 15 ed il 16 maggio continuavano il vomito e la diarrea finché la madre del bambino chiamava nuovamente l’Ospedale parlando con la Dott.ssa C., la quale, avendo riferito di aver sentito parlare solo di rigurgiti, la aveva invitata ad andare dal pediatra di base o al Pronto soccorso di Pinerolo ma aveva comunque considerato il disturbo non grave.

Il 16 maggio il bambino era ancora a casa: nel pomeriggio saliva la febbre ed i genitori chiamavano il primario di Pinerolo, Dott. N. il quale, recatosi a visitare il bambino verso le 19, invitava i genitori a rivolgersi alla pediatra di base il lunedì successivo, ipotizzando che il bambino fosse affetto da un virus intestinale.

Il bambino veniva nutrito alle 21 ed alle 24 ma, dopo l’ultima poppata, il vomito e la diarrea diventavano incessanti ed i genitori decidevano di portarlo al Pronto Soccorso allorché, mentre stavano uscendo da casa, la madre si accorgeva che non respirava, motivo per il quale veniva chiamato il 118.

Giunto al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Pinerolo alle 3 e 10 del 17 maggio, il bambino era in arresto cardiaco, e le manovre per rianimarlo non avevano esito positivo. Alle ore 3 e 35 ne veniva constatato il decesso.

Dal riscontro autoptico (non già autopsia), risultava che la causa iniziale era l’aganglionosi estesa a tutto il colon, la causa intermedia l’enterocolite da Escherichia coli e la causa finale lo shock settico con broncopolmonite.

La vicenda giudiziaria

La vicenda finisce in Tribunale che dispone perizia collegiale la quale confermava che il bambino era affetto dal morbo di Hirshprung ritenendo, tuttavia, che tale patologia non avesse avuto un ruolo causale nel decesso del medesimo. Si precisava che il quadro clinico presentato dal paziente nei giorni 15 e 16 doveva essere ricondotto ad un evento gastrenteritico acuto attendibilmente virosico coerente con i rilievi anatomopatologici.

Quindi, il Giudice di primo grado, aderendo alle conclusioni dei periti, ha ritenuto che la causa della morte del piccolo non potesse essere collegata alla malattia di Hirshprung, da cui lo stesso pur risultava affetto, con conseguente irrilevanza sotto il profilo eziologico della mancata diagnosi della stessa da parte degli imputati. Tale conclusione si fondava sull’assenza dei segni istopatologici della enterocolite da Hirshprung nei prelievi autoptici esaminati, su cui anche il CT di parte civile aveva convenuto, e quindi sulla base di tali prelievi non poteva dirsi che il bambino fosse deceduto a seguito di enterocolite da Hirshprung.

Quanto alla presenza di materiale fecale nelle vie aeree, il Tribunale ha evidenziato come, secondo i periti, tale presenza non fosse necessariamente sintomo di un’origine ab ingestiis della polmonite, atteso che ad essere presente nel campione era in realtà una quantità infinitesimale di materiale e che nei bambini sindromici il meconio può rimanere nell’intestino anche nella parte alta dello stesso per molti giorni, avendo gli stessi sovente una condizione di bradicinesia intestinale. Viceversa, il quadro generale deponeva per una morte da ipossia in neonato con saturazione già compromessa conseguente a polmonite e gastroenterite su base virale, ritenendo che nessuna condotta colposa fosse configurabile in relazione a tale evento.

Successivamente, la Corte di appello ritiene che la responsabilità degli imputati andasse esclusa, non essendovi la prova che la causa più probabile della morte del bambino fosse riconducibile al morbo di Hirschsprung con conseguente, eventuale, rilevanza della sua omessa diagnosi. La mancata presenza di un blocco intestinale ha escluso quindi che fossero riconducibili al morbo di Hirschprung sia il vomito perimortem, che accludendo le vie aeree, compromise ulteriormente la capacità di ossigenazione del piccolo, sia la polmonite.

L’intervento della Cassazione

La Corte di Cassazione rigetta le censure e conferma i gradi conformi di merito.

Ebbene, la sentenza d’appello, ha ritenuto la completezza degli accertamenti tecnici peritali svolti in primo grado alla luce dei dati e degli elementi a disposizione, dando conto della natura e del significato delle singole risultanze e della loro valenza in relazione alle conclusioni raggiunte dal collegio peritale.

L’apparato argomentativo della sentenza impugnata dà compiutamente conto con motivazione esente da contraddizioni logiche delle posizioni espresse dai consulenti delle parti e poi dai periti nominati dal Tribunale nel giudizio di primo grado. Ed inoltre la sentenza impugnata dà atto altresì che “la lacunosità degli accertamenti iniziali, ormai non ripetibili, fa sì che non possa nemmeno essere proficuamente svolto un ulteriore approfondimento peritale, atteso che gli elementi a disposizione dei periti sarebbero i medesimi già ampiamente analizzati e discussi da consulenti e periti nel pieno contraddittorio tra le parti”. Precisando che gli accertamenti tecnici/peritali svolti in primo grado sono completi alla luce dei dati e degli elementi a disposizione, motivo per il quale non è stata disposta la rinnovazione in grado di appello.

Anche le censure inerenti, rispettivamente al dedotto travisamento della prova con riguardo alla sussistenza di un blocco intestinale ed alla natura meconiale e non fecale del vomito rinvenuto nei bronchi del bambino, non sono fondate.

Ed invero, il giudice di secondo grado ha evidenziato in premessa che sulla salma della piccola vittima. non fu condotta una compiuta autopsia ma un riscontro autoptico, che in particolare non fu campionato l’intestino tenue, né lo stomaco e non fu esaminato l’encefalo con la conseguente sussistenza di un quadro di riferimento frammentario (come attestato dallo stesso esecutore nella perizia).

Ad ogni modo, la sentenza impugnata dà conto con motivazione immune da vizi logici delle ragioni per le quali gli elementi probatori acquisiti non hanno consentito di ritenere che il piccolo abbia patito un blocco intestinale (che in ipotesi sarebbe stato all’origine del vomito che provocò la parziale occlusione delle vie aeree). In particolare, dalla fotografia scattata durante l’ esame autoptico, che consentiva di vedere l’intestino in tutta la sua lunghezza, si ricava che mentre l’intestino crasso si presentava certamente gonfio e disteso, quello tenue, invece, sembrava avere forma e dimensioni normali.

Con particolare riguardo alla natura del vomito rinvenuto nei bronchi del bambino, oggetto della terza censura, (e che parimenti andrebbe a confermare l’ipotesi che il vomito fosse originato da un blocco intestinale), la sentenza impugnata fa proprie le conclusioni dei periti secondo cui quello rinvenuto in uno con i campioni istologici preveniente dai polmoni fosse materiale meconiale e non già fecale in senso stretto. La presenza del meconio alcune settimane dopo la nascita trovava giustificazione nel fatto che alla sindrome di Down si associa solitamente la bradicinesia intestinale, essendo possibile quindi che il meconio sia risalito fino ai polmoni insieme al vomito biliare, non emergendo peraltro aliunde la prova di un blocco intestinale.

Alla luce di tali valutazioni, compiutamente e logicamente esposte, la Corte di merito ha quindi concluso che la mancata dimostrazione della presenza di un blocco intestinale esclude che siano riconducibili all’Hirschsprung sia il vomito perimortem, che occludendo le vie respiratorie compromise in parte la capacità di ossigenazione del bambino, sia la polmonite.

In conclusione il ricorso viene rigettato.

Redazione