Corte di Cassazione, III civile, ordinanza 17 settembre 2025, n. 25481
La Corte di Cassazione conferma la responsabilità civile dei medici per la morte di un paziente a causa di tromboembolia non diagnosticata. La sentenza ribadisce l’importanza del giudizio controfattuale e del corretto accertamento della causalità omissiva nel processo civile, sottolineando che misure salvifiche tempestive, come l’eco-doppler e la terapia anticoagulante, avrebbero potuto evitare l’exitus. Questo caso chiarisce l’applicazione del principio del “più probabile che non” nella responsabilità medica e offre un riferimento fondamentale per la giurisprudenza civile in materia di omissioni terapeutiche.
I fatti
Cinque medici vengono tratti a giudizio penale “per avere, quali sanitari in servizio presso il reparto di medicina dell’ospedale di Casarano, avvicendatisi nella prestazione di attività sanitaria terapeutica in favore del paziente ricoverato presso tale struttura sanitaria nel periodo 11-14 luglio 2006, cooperato tra loro nel cagionare la morte dello stesso per colpa consistita in imprudenza, imperizia, negligenza e inosservanza delle regole dell’arte sanitaria.
In particolare per non avere posto in essere un adeguato approfondimento clinico e strumentale (mancata esecuzione di un esame eco-doppler, mancata esecuzione di un esame emogasanalisi, grave ed ingiustificato ritardo nella richiesta di una consulenza cardiologica e rianimatoria urgente), pur in presenza di segni clinici obiettivi presentati dal paziente durante il ricovero (arto inferiore sinistro tumefatto, edematoso e dolente, stato febbrile da circa una settimana, zoppia antalgica, difficoltà respiratoria), circostanze che avevano impedito ai sanitari di stabilire la corretta diagnosi di trombosi venosa profonda, da cui era affetto, e di approntare un adeguato protocollo terapeutico con anticoaugulanti che avrebbe evitato l’aggravamento del quadro tromboembolico e quindi la morte intervenuta in data 14.07.06 per tromboembolia polmonare”.
La vicenda giudiziaria
Il Tribunale assolve i medici ritenendo mancante la prova certa che la causa della morte fosse da imputare ad una non diagnosticata tromboembolia polmonare e non censurabile la condotta dei medici per non essere prevedibile, nella situazione loro presentatasi al ricovero, una patologia vascolare dell’arto, ma essendo piuttosto maggiormente ragionevole sospettare una localizzazione artritica in un contesto generale di febbre elevata, artralgie diffuse e diarrea.
La Corte d’appello di Lecce (sent. 20/2016), Sezione penale unica, in accoglimento dell’appello proposto dal Procuratore generale, nonché dell’appello proposto dalle parti civili, dichiara, ai fini penali, non doversi procedere nei confronti dei predetti imputati in ordine al reato in cooperazione ascritto perché estinto per prescrizione e condanna ai fini civili, gli imputati al risarcimento dei danni, da liquidarsi in separata sede, nei confronti delle parti civili, nonché al pagamento delle spese di costituzione e di rappresentanza in giudizio.
I Giudici di appello hanno ritenuto, da un lato, quanto alla causa della morte, che questa fosse stata determinata da tromboembolia polmonare, probabilmente già in atto al momento del ricovero e comunque progressivamente peggiorata durante il periodo di degenza, fino al decesso. Dall’altro, quanto alla imputabilità oggettiva del decesso alla condotta omissiva degli imputati, che se anche uno solo dei medici imputati avesse correttamente interpretato i segnali del paziente ovvero, anche per mero scrupolo, avesse approfondito gli esami clinici di routine volti ad individuare una possibile sofferenza vascolare, il paziente non sarebbe morto.
Escludono, al riguardo, che efficacia interruttiva del nesso causale potesse attribuirsi ai rischi che la somministrazione di anticoagulanti (eparina a basso tasso molecolare) avrebbe potuto comportare in caso di emorragia interna, rischi nella specie di grado elevato per la grave piastrinopatia di cui soffriva il paziente. Successivamente, con sentenza n. 18781/2017 del 23 marzo 2017, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione ha annullato la sentenza impugnata con rinvio, ex art. 622 c.p.p., davanti al Giudice civile competente per valore in grado d’appello. La S.C., in sintesi, ha ritenuto la sussistenza del rapporto causale tra il decesso e la condotta dei sanitati curanti in quanto tale accertamento non risultava sotteso da una congrua motivazione, sulla base delle leggi scientifiche disponibili, in ordine alla capacità impeditiva del comportamento alternativo doveroso che i sanitari avrebbero dovuto tenere. In particolare, la Corte di merito aveva affermato che “un semplice esame eco-doppler sarebbe valso a salvare la vita del paziente”, ma non aveva indicato, come pur avrebbe dovuto, la legge di copertura che fonderebbe tale affermazione; e, d’altra parte, omettendo il doveroso giudizio controfattuale, non aveva individuato il percorso salvifico che i sanitari avrebbero dovuto mettere in atto nella fattispecie.
La causalità omissiva
È comunque valida, anche nell’ambito della causalità omissiva, la regola del giudizio della ragionevole, umana certezza e il relativo apprezzamento va compiuto tenendo conto, da un lato, delle informazioni di carattere generalizzante afferenti al coefficiente probabilistico che assiste il carattere salvifico delle misure doverose appropriate, e, dall’altro, delle contingenze del caso concreto, cui vanno adeguate le informazioni statistiche generalizzani.
In buona sostanza, la Corte di appello avrebbe dovuto considerare tutte le particolarità del caso concreto e, quindi, non soltanto l’età e il sesso, ma anche le specifiche condizioni di salute, la compresenza di ulteriori patologie e la gravità di queste. Invece, la Corte, nel valutare l’aspetto causale, da un lato, non si è confrontata con la circostanza che la vittima “era etilista cronico ed affetto da epatopatia cronica da epatite C, trattata in precedenza con terapia interferonica”; e dall’altro, era “affetto da grave piastrinopatia” che implicava il rischio di emorragia interna connessa alla somministrazione di anticoagulanti (eparina a basso peso molecolare), ma non si è interrogata sulla praticabilità di tale cura e sulla incidenza che avrebbe avuto la pure affermata patologia. In definitiva, la Corte di secondo grado a fronte del compromesso stato di salute del paziente, non ha delineato il comportamento alternativo doveroso che avrebbe avuto efficacia salvifica, come invece sarebbe stato necessario, in ossequio ai noti principi di diritto governanti la responsabilità medica.
Nel giudizio riassunto (limitato all’accertamento del nesso causale), la Corte d’appello di Lecce – disposta ed espletata CTU collegiale, seguita da ulteriore relazione in risposta ai chiarimenti richiesti – , ha condannato l’Azienda Sanitaria Locale e quattro medici (B., Ba., M. e R.), in solido, al risarcimento dei danni patiti dagli attori in riassunzione.
I Giudici in riassunzione evidenziano che l’orientamento clinico di tutti i sanitari avvicendatisi nell’assistenza rimase costantemente lontano dall’ipotizzare una malattia tromboembolica in atto, difatti la causa della morte del paziente certificata in cartella fu individuata in un “infarto miocardico acuto” del quale l’autopsia non aveva rinvenuto alcuna traccia; una corretta anamnesi e l’esame obiettivo del paziente avrebbe consentito di escludere l’origine traumatica dei segni e dei sintomi lamentati dal paziente (debolezza degli arti inferiori bilateralmente, ma localizzata prevalentemente all’arto inferiore sinistro con zoppia, tumefazione ed algia della caviglia sinistra); il sospetto diagnostico avrebbe quindi potuto/dovuto essere orientato, in primis, verso la diagnosi di trombosi venosa acuta, trattandosi di “entità clinica a rischio”, che si associa ad una mortalità immediata del 5% o, a breve termine, sino al 13,75%; ergo i medici avrebbero potuto (anzi dovuto), verificare tale ipotesi richiedendo la determinazione della concentrazione plasmatica del D-Dimero e l’esecuzione di un eco-color-Doppler venoso dell’arto inferiore, esami entrambi rapidamente eseguibili in ambito ospedaliero.
Su quest’ultimo punto i Giudici di secondo grado sottolineano che ove la diagnosi di trombosi venosa dell’arto inferiore sinistro fosse stata tempestivamente eseguita nel corso della giornata del 12 luglio (o nel corso della giornata del 13 luglio), la terapia eparinica avrebbe potuto dispiegare la sua efficacia salvifica, tanto maggiore quanto più precoce fosse stato l’inizio della sua somministrazione; anche una trombolisi farmacologica avrebbe potuto/dovuto essere attuata al primo manifestarsi della crisi dispnoica insorta nelle prime ore del 14 luglio, quale extrema ratio terapeutica rispetto all’embolia polmonare massiva in fieri, anche se non era possibile prevederne ragionevolmente l’efficacia di azione nell’impedire l’exitus , stante il ristretto intervallo intercorso tra l’insorgenza del sintomo citato (alle ore 7.00) e l’exitus (ore 10.00); la terapia anticoagulante eparinica sarebbe stata compatibile con le condizioni cliniche del paziente: l’anamnesi non indicava l’esistenza di condizioni pregiudiziali incompatibili con la relativa somministrazione (recente ictus ischemico od emorragico; recente intervento chirurgico maggiore o trauma; presenza nota di fonti emorragiche viscerali); in data 12 luglio la conta piastrinica misurava: “Piastrine = 30.000/ml”; pertanto, pur in mancanza di Linee-guida contenenti raccomandazioni circa la condotta ottimale, sulla base delle esperienze cliniche maturate nel trattamento delle frequenti trombosi venose di pazienti oncologici che presentino, come conseguenza della chemioterapia, una ridotta conta piastrinica, si può affermare che non sussistevano nella vittima controindicazioni alla somministrazione della salvifica terapia anticoagulante eparinica.
Hanno pertanto concluso i Giudici di appello in sede di rinvio che sussiste “una relazione causale, secondo la logica probabilistica del più probabile che non, tra la condotta dei sanitari, i quali omisero una appropriata terapia anticoagulante eparinica e l’exitus della vittima.
L’intervento della Cassazione
In punto di responsabilità, la S.C. innanzitutto premette che la motivazione posta a fondamento dell’affermata responsabilità è perfettamente comprensibile, coerente e non contraddittoria.
La Corte d’appello ha deciso in piena conformità al principio stabilito da Cass. 12/06/2019, n. 15859, secondo cui “nel giudizio civile di rinvio ex art. 622 c.p.p. la Corte di appello competente per valore, cui la Cassazione penale abbia rimesso il procedimento ai soli effetti civili, deve applicare le regole, processuali e probatorie, proprie del processo civile, e conseguentemente adottare, in tema di nesso eziologico tra condotta ed evento di danno, il criterio causale del “più probabile che non”, e non quello penalistico dell’alto grado di probabilità logica e di credenza razionale, anche a prescindere dalle contrarie indicazioni eventualmente contenute nella sentenza penale di rinvio”.
Correttamente la Corte d’appello ha deciso secondo le regole processuali e probatorie proprie del processo civile, accertando l’illecito civile secondo il criterio del “più probabile che non” e non secondo quello dell’alto grado di probabilità logica richiesto nel processo penale. Il giudizio di rinvio difatti si configura come giudizio autonomo che, sia sul piano strutturale, sia su quello funzionale, segue le regole processuali e probatorie del processo civile.
La Corte di merito ha ritenuto provato svariati profili della Responsabilità sulla base degli elementi acquisiti all’esito della nuova CTU collegiale disposta ed espletata nel corso del giudizio di rinvio, la quale, come detto, da un lato, ha confermato le valutazioni già espresse dalla Corte d’appello penale in ordine alla causa della morte (tromboembolia polmonare), dall’altro, colmando la lacuna motivazionale che aveva determinato l’annullamento della sentenza della Corte d’appello penale, ha rilevato che la terapia eparinica sarebbe stata compatibile con le condizioni cliniche del paziente, in ciò aderendo alle motivate e circostanziate conclusioni sul punto rassegnate del nuovo collegio peritale.
Contesta, invece, il ricorrente la mancata valutazione delle specificità cliniche del paziente e l’adesione a conclusioni peritali non supportate da evidenze scientifiche applicabili al caso concreto. Ebbene, il verificarsi nelle prime ore della mattina del 14 luglio, di “un grave episodio di dispnea”, è tale da fare presumere che la vittima abbia realizzato l’ineluttabilità dell’evento morte (certamente evocato dalla gravità di tale stesso sintomo, collegato alla difficoltà/impossibilità di respirazione), così vivendo quel momento di massima intensità della sofferenza che si rappresenta in chi abbia la percezione della imminente ed inesorabile morte”.
Le censure “spingono” a una inammissibilmente complessiva nuova valutazione del materiale istruttorio e del merito della vicenda.
In conclusione, i ricorsi proposti vengono respinti, con conferma integrale del secondo grado di giudizio reso in sede di rinvio.
Avv. Emanuela Foligno
