Cassazione civile, sez. III, 18/09/2024, n.25126
La paziente conveniva avanti al Tribunale di Belluno la Azienda Ulss 1 Dolomiti, chiedendone la condanna al risarcimento dei danni tutti patiti a seguito di presunto errato intervento di puleggiotomia eseguito il 30 ottobre 2014 presso l’Ospedale di Feltre.
La vicenda clinica
Nel settembre 2005 si era sottoposta ad un primo intervento di puleggiotomia al primo dito della mano destra presso l’ospedale di Belluno; l’intervento aveva dato buon esito funzionale con persistenza, nel tempo, di modesto impaccio doloroso nei movimenti di flessione del pollice. Nel maggio del 2014 si erano manifestati dolore e gonfiore al pollice destro, con impotenza funzionale, per cui la donna si affidava alle cure del reparto di ortopedia dell’ospedale di Feltre, dove veniva diagnosticata una “recidiva di pollice a scatto”.
I sanitari prescrivevano l’assunzione di fans e l’applicazione di tutore per due settimane, trascorso tale periodo, in data 30 ottobre 2014 la paziente si sottoponeva ad un nuovo intervento di puleggiotomia.
La vittima sostiene che rispetto a tale intervento non le era stata previamente sottoposta la relativa modulistica per la raccolta del consenso informato e neppure altra informativa indicante i rischi connessi all’effettuazione di un intervento del tipo di quello praticato e che, inoltre, l’esito di tale intervento era stato totalmente diverso rispetto a quello precedente del 2005 in quanto era immediatamente comparso dolore intrattabile al primo dito della mano destra, poi ampiamente diffusosi all’arto superiore.
Per tali ragioni la domanda risarcitoria è stata azionata sia per il peggioramento delle condizioni di salute, che per invalido consenso informato.
Con sentenza n. 240/2022 del 29 giugno 2022 il Tribunale di Belluno rigettava la domanda risarcitoria e, con ordinanza del 21 dicembre 2022 la Corte d’Appello di Venezia, visti gli artt. 348 bis e 348 ter cpc, dichiarava inammissibile l’appello.
La donna si rivolge alla Corte di Cassazione che accoglie solo una delle censure.
Per quanto qui di interesse, tra le altre, la paziente lamenta che la sentenza di primo grado, pur avendo riscontrato la denunciata violazione dell’obbligo informativo, ha rigettato le pretese risarcitone avanzate con riguardo al danno da lesione del diritto all’autodeterminazione, erroneamente affermando che l’attrice non avrebbe indicato, né tantomeno provato, i pregiudizi, diversi dal danno alla salute, da lei subiti in conseguenza della mancanza di adeguata informazione.
Invece, ella aveva allegato i pregiudizi conseguenti alla accertata violazione degli obblighi informativi ed alla propria libertà di scelta in ordine all’intervento chirurgico subito, ovvero le conseguenze diverse dal diritto alla salute connesse alla lesione del diritto di autodeterminazione informata, in termini di contrazione della libertà di disporre di sé stessa e sofferenza soggettiva. Lamenta, quindi, che la Corte di Venezia, nel confermare la sentenza del Tribunale in prime cure, avrebbe fondato la presunzione del mancato dissenso all’intervento su un fatto storico privo di gravità o di precisione o di concordanza -e cioè il precedente intervento del 2005, così sussumendo sotto la norma dell’art. 2729 cc, un fatto privo di quelle caratteristiche ed incorrendo quindi nella sua falsa applicazione.
La doglianza ha fondamento.
Il consenso del paziente, oltre che informato, dev’essere consapevole, completo (deve riguardare cioè tutti i rischi prevedibili, compresi quelli statisticamente meno probabili, con esclusione solo di quelli assolutamente eccezionali ed altamente improbabili) e globale (deve coprire non solo l’intervento nel suo complesso, ma anche ogni singola fase dello stesso). Inoltre, esso deve essere esplicito e non meramente presunto o tacito, anche se presuntiva, per contro, può essere la prova, da darsi dal medico, che un consenso informato sia stato prestato effettivamente ed in modo esplicito (al riguardo vengono richiamati numerosi precedenti: Cass. n. 20984 del 2012; n. 26827 del 2017; n. 7248 del 2018; n. 9053 del 2018; n. 9807 del 2018; n. 9179 del 2018; n. 16336 del 2018; n. 3992 del 2019).
Il Giudice di merito ha dato atto dell’assenza di moduli scritto di consenso informato, ma non ne ha tratto poi le necessarie conseguenze sotto il profilo del danno risarcibile.
E’ principio consolidato che l’inadempimento dell’obbligo di acquisire il consenso informato del paziente può assumere diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all’autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute.
Nel primo caso, l’omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia ex se una relazione causale diretta con la compromissione dell’interesse all’autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario.
Nel secondo, l’incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell’atto terapeutico correttamente eseguito dipende, invece, dall’opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile, di regola, in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l’allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell’onere della prova -che, in applicazione del criterio generale di cui all’art. 2697 cc, grava sul danneggiato- del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso .
Viene richiamata una recente decisione (16633/2023 cui viene data esplicita continuità), che ha affermato : “Questi enunciati vanno certamente condivisi ma -va rimarcato- non esauriscono lo schema concettuale cui occorre far riferimento ai fini della verifica della fondatezza della pretesa risarcitoria, anche quando dedotta come nascente dalla violazione degli obblighi informativi”.
OSSERVAZIONI
La Corte di Venezia ha commesso un grossolano errore.
E’ ormai del tutto noto che la violazione degli obblighi informativi dovuti al paziente può essere dedotta sia in relazione eziologica rispetto all’evento di danno rappresentato dalla lesione del diritto alla salute, sia in relazione all’evento di danno rappresentato dalla violazione del diritto all’autodeterminazione, sia, contemporaneamente, in relazione ad entrambi.
Attenzione, però, risarcibile non sarà la lesione fisica in sé, ma le conseguenze pregiudizievoli da questa derivanti nei termini fissati dalla giurisprudenza.
E’ ben vero che il paziente deve allegare e provare, oltre alla violazione dell’obbligo informativo, anche che se correttamente informato avrebbe rifiutato di sottoporsi all’intervento. Pur volendo ipotizzare che il paziente avrebbe prestato il consenso, bisogna ad ogni modo valutare che non è stato messo nelle condizioni di affrontarle consapevolmente.
I Giudici di appello di Venezia hanno svolto correttamente il ragionamento presuntivo, ma hanno ritenuto un presunto mancato dissenso della paziente all’intervento, considerando che si trattava di intervento correttivo.
In questo caso ci si viene a trovare in una delle ipotesi previste dal sopraindicato arresto di Cassazione del 2023 e cioè in una fattispecie in cui ricorrono il consenso presunto e il danno iatrogeno, ma non la condotta inadempiente o colposa del medico nell’esecuzione della prestazione sanitaria, dato che l’intervento era stato correttamente eseguito.
In questo caso il danno da lesione della autodeterminazione sarà risarcibile se il paziente alleghi e provi -anche per presunzioni- che dalla omessa, inadeguata o insufficiente informazione, gli siano comunque derivate conseguenze dannose, di natura non patrimoniale, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di sé stesso.
Avv. Emanuela Foligno
