Tribunale Padova, sez. II, 05/06/2024, n.1055
La paziente cita a giudizio il medico chiedendo il risarcimento dei danni per oltre 1 milione di euro subiti a causa delle gravissime lesioni derivate dall’infiltrazione epidurale antalgica eseguita il 7.01.2019 .
Nel giudizio veniva depositato l’ATP espletato in corso di causa.
In data 2.03.2023, il Tribunale ha pronunziato la seguente ordinanza: “- premesso altresì che il 20.02.2023, prima della concessione dei termini ex art. 183, sesto comma, c.p.c., è stata da ultimo depositata la CTU (rectius, atp in corso di causa); – ritenuto che le conclusioni della CTU siano in contrasto con i dati scientifici e statistici dalla stessa evidenziati relativamente all’utilità della precocità del trattamento (“Nelle review e meta-analisi concernenti il trattamento endovascolare e/o chirurgico delle malformazioni vascolari spinali e, più in particolare, delle fistole artero-venose durali, i risultati solo raramente fanno riferimento alla precocità del trattamento: per esempio, Kona et al. riferiscono solo di maggiore efficacia del trattamento in caso di “early intervention” (trad. intervento precoce, n.d.r), poiché le percentuali di successo globali sono assai variabili. Jellema et al. riportano miglioramento per i disturbi urinari nel 56 per cento dei casi e per i disturbi motori nel 64 per cento, in pazienti tutti trattati per via endovascolare. Cho et al. riportano alta percentuale di successo clinico del 92 per cento nel trattamento endovascolare e dell’80 per cento nel trattamento chirurgico. In generale, gli Studi riportano un tasso di miglioramento medio di solo un grado nella scala di Aminoff-Logue”); – ritenuto altresì che non siano convincenti nemmeno le considerazioni dei 2 CCTTUU in merito al ritardo – da essi addebitato al medico convenuto – nell’espletamento della risonanza magnetica effettuata dalla paziente il 15.01.2019, vale a dire otto giorni dopo la infiltrazione epidurale antalgica eseguita il 7.01.2019. Gli stessi CCTTU hanno infatti affermato che “Nell’ambito della Letteratura, la diagnosi e il successivo trattamento di fistola arterovenosa durale erano effettuate in tempi estremamente variabili, da 3-4 giorni ad alcuni mesi (come nella vicenda) dalla comparsa della sintomatologia, e le possibilità di successo del trattamento erano migliori nei casi a diagnosi più precoce (entro 2-7 giorni circa); – ritenuto quindi di disporre nuova CTU, con il quesito di cui all’ordinanza 20.01.2022, integrato dalle considerazioni critiche dello scrivente di cui sopra, nel senso che, ripetesi, i CCTTUU dovranno precisare: 1) se e quali siano state, dopo l’infiltrazione epidurale antalgica, le omissioni e/o i ritardi colpevoli da parte dal medico convenuto, considerando che la paziente è stata sottoposta a risonanza il 15.01.2019 e successivamente ad altri vari accertamenti diagnostici; 2) quale sarebbe stata la percentuale di probabilità di “guarigione” se detti ritardi-omissioni non vi fossero stati; 3) sempre nel caso in cui siano accertati omissioni e/o i ritardi colpevoli da parte dal medico convenuto, i CCTTUU precisino se essi abbiano causato oppure anche solo concausato il decesso della donna il 27.09.2021; 4) sempre nel caso in cui siano accertati omissioni e/o i ritardi colpevoli da parte dal medico convenuto, che abbiano causato o concausato la morte della donna, i CCTTUU precisino il numero di giorni di invalidità temporanea, parziale o totale, dalla data dell’infiltrazione al suo decesso; P Q M dispone la rinnovazione delle indagini peritali, con lo stesso quesito di cui all’ordinanza 20.01.2022, integrato dalle considerazioni espresse nella motivazione della presente ordinanza………”
Rinnovata la CTU, il Tribunale ritiene non sussistente la responsabilità del medico convenuto.
Nell’elaborato peritale si legge:
“risulta che dagli ultimi mesi del 2018 la paziente soffrisse di lombalgia e claudicatio, per cui era stata sottoposta a visita ortopedica (8/11/18) e a TAC del rachide lombare (10/12/18), da cui era emersa una diagnosi “di lavoro” di patologia degenerativa del rachide lombare. Il giorno 07/01/2019, sulla base di tale quadro di patologia artrosica del rachide lombare, veniva praticata un’infiltrazione epidurale antalgica. Le informazioni sui sintomi manifestatisi nelle ore e giorni successivi alla procedura infiltrativa, nonché sui contatti della paziente con i Sanitari, fino al 15/1/19, provengono solamente dalla testimonianza sottoscritta dalla paziente stessa. Risulta da tale fonte che nella mattina del giorno successivo al trattamento, la signora accusò improvviso cedimento per ipostenia degli arti inferiori ed incontinenza, disturbi che nella serata di quello stesso giorno comunicò telefonicamente al medico convenuto. Quest’ ultimo la rassicurò dichiarando che si sarebbe trattato di sintomi temporanei. Stante il persistere della sintomatologia, fu contattato l’Ortopedico dr. Ti., che sollecitò il convenuto ottenendo che questi provvedesse a programmare l’esecuzione di una RMN. La documentazione sanitaria ci informa che tale indagine fu effettuata in data 15/1/19 e che fu refertata in linea coi riscontri della TAC precedente (10/12/18). L’ 11/07/19, in occasione di una visita fisiatrica, venne prescritto un ricovero, la paziente fu pertanto accolta c/o UOC Riabilitazione OC Piove di Sacco il 23/7/19. Nel corso di quella degenza una RM dorsale e lombare del 16/8/19 evidenziò una FAVDs (fistola arterovenosa durale spirale, ndr) con mielopatia. La paziente fu quindi indirizzata all’adeguato percorso diagnostico e terapeutico, concluso il 30/8/19 con il trattamento endovascolare della FAVDs lombare. Il convenuto, in data 7/01/2019, sottopose la paziente ad un’infiltrazione epidurale per lombalgia persistente, in un quadro di artrosi del rachide lombare. Per quanto concerne l’indicazione al trattamento, osserviamo che la paziente già da qualche mese soffriva di lombalgia e claudicatio, quadro questo già rilevato in occasione di una visita ortopedica del novembre 2018 e in armonia con l’esito di una TAC del rachide lombare del dicembre 2018 da cui era emersa una diagnosi ‘di lavoro” di patologia degenerativa del rachide lombare. Il trattamento in parola trovava dunque indicazione nell’intento di lenire la sintomatologia dolorosa manifestata dalla signora , non risoltasi nonostante fossero stati messi in atto trattamento farmacologico e uso di tutore lombare. La TAC non dimostrò, e non avrebbe potuto dimostrare, per limitazioni intrinseche della metodica, la patologia di cui in seguito la paziente fu riconosciuta affetta: la FAVDs (fistola artero-venosa durale spinale) lombare. Non vi erano controindicazioni note, né segni neurologici che potessero ragionevolmente farne sospettare la presenza. Non risulta che la paziente presentasse altri quadri anatomo-clinici tali da costituire una controindicazione al trattamento. In una siffatta situazione possiamo dichiarare che la scelta terapeutica effettuata dal convenuto fu corretta. In una siffatta situazione possiamo dichiarare che – in base ai dati a disposizione – non emergono elementi tali da far ritenere che la procedura non sia stata messa in atto in maniera corretta. La RM lombare del 15/1/19 fu refertata in linea coi riscontri della TAC precedente (10/12/18); l’esame delle relative immagini – acquisite ed esaminate dai sottoscritti CCTTU – ha però dimostrato chiaramente anche un affastellamento delle radici della causa, segno indiretto di possibile FAVDs lombare. Tale riscontro avrebbe dovuto innescare l’approfondimento delle indagini con uno studio angiografico in tempi brevi (orientativamente entro qualche settimana). Seguì invece un lungo periodo, di circa quattro mesi, in cui la paziente non fu sottoposta a visite mediche, per cui non abbiamo informazioni sulle sue condizioni neurologiche. Fece tuttavia diversi esami strumentali in sequenza, segno indiretto di una sintomatologia variabilmente presente: – 26/2/19 EMG AAII (denervazione parziale modesta in L4 sin, con aspetti sia cronici che recenti) – 25/3/19 EcoColor Doppler venoso AAII (ndp) – 8/4/19 RM cerebrale diretta (ndp) – 3/5/19 RM dorsale e lombare diretta richiesta nel marzo precedente per “parestesie agli arti inferiori”. Questo esame fu refertato come sostanzialmente invariato rispetto al precedente, confermando dunque la diagnosi di artrosi. Così come nella precedente occasione, anche in questo caso l’esame delle immagini, in realtà, non solo è positivo per segni indiretti di FAVDs (affastellamento delle radici ed immagini serpiginose sospette per gavoccioli vascolari), ma documenta anche chiaramente un’edema midollare della metà inferiore del rachide dorsale e del cono midollare. E’ quindi documentata una progressione della patologia. La prima visita medica dopo tale vuoto clinico è quella dell’11/5/19, quando, per la prima volta, l’ortopedico riscontrò un quadro di paraparesi con incontinenza urinaria, poi confermato nelle visite successive. Fu solo con la RM dorsale e lombare del 16/8/19 che si diagnosticò una FAVDs con mielopatia (a questo punto era presente anche estesa siringomielia dorsale). Fu dunque dopo circa otto mesi dall’esordio dei sintomi che la paziente ricevette infine la corretta diagnosi ed il corretto trattamento, e fu avviata alla riabilitazione. Gli elementi sino ad ora considerati ci permettono, nel dare una giustificata interpretazione tecnica alla vicenda clinica, di ritenere che con larga verosimiglianza la sintomatologia lamentata dalla paziente nei giorni successivi al trattamento sia da interpretare quale manifestazione di uno scompenso neurologico innescato dal trattamento in parola in soggetto portatore di FAVDs. E’ importante considerare che la fistola arterovenosa durale spinale (FAVDs) è patologia molto rara (5-10 casi per milione di abitanti. Da questo gruppo dobbiamo estrarre il sottogruppo di coloro che sono stati sottoposti ad un’infiltrazione epidurale lombare e, tra questi, coloro che hanno avuto una complicanza neurologica. Ne consegue che, in letteratura, i casi come quello di specie sono molto, molto rari, circa una decina. Non è chiaro cosa acceleri lo scompenso neurologico dopo l’iniezione epidurale di steroidi nei pazienti con fistola arterovenosa durale spinale (FAVDs) misconosciuta (è chiaro che, invece, nei casi in cui la fistola è nota, vi è una controindicazione assoluta all’infiltrazione epidurale). Il quesito che dobbiamo a questo punto porci e risolvere, è relativo a quale sarebbe stata l’evoluzione del quadro sofferto dalla sig.ra Ma. laddove l’indagine RMN fosse stata eseguita poco dopo il primo manifestarsi della riferita sintomatologia, ossia, indicativamente, il giorno 9 o 10 gennaio ossia sei o cinque giorni prima della data in cui in realtà l’esame fu effettuato (il 15.01.2019, ndr). In relazione a questo punto osserviamo che l’assenza alla RMN 15/01/19 di segni di complicanze derivanti dalla procedura, ci autorizza a dichiarare che segni delle stesse non sarebbero stati rilevati nemmeno nei giorni immediatamente successivi all’intervento. L’esame della RMN del 15/01/19 mostra un evidente affastellamento delle radici della causa da L1 in giù, chiaramente sospetto per FAVDs; tale quadro non appare nel relativo referto e fu dunque evidentemente ignorato. A fronte di quanto in quella occasione refertato, il convenuto non aveva motivo di sospettare la presenza di FAVDs; si osserva infatti che la storia naturale di tale patologia prevede un esordio subdolo ed un lento, progressivo (anche se altalenante) decadimento delle condizioni neurologiche degli arti inferiori, che quindi all’inizio è difficilmente riconoscibile e lo diventa sempre di più, a mano a mano che il tempo passa. Nell’ipotesi la RMN fosse stata effettuata cinque o sei giorni prima, ossia nei giorni immediatamente successivi alla riferita avvenuta comunicazione dei sintomi al convenuto, e il quadro di sospetta FAVDs correttamente individuato, il percorso diagnostico e terapeutico sarebbe stato messo in atto cinque o sei giorni in anticipo rispetto a quanto avrebbe potuto verificarsi laddove la RMN del 15/01 fosse stata correttamente refertata. Tale breve anticipo di 5-6 giorni non avrebbe, di fatto, influito sull’andamento della malattia né sulle possibilità di successo terapeutico. Ciò in virtù dell’andamento lento e progressivo della malattia che si sviluppa solitamente nell’arco di mesi. In una siffatta situazione dobbiamo dichiarare che non sussiste un nesso materiale di causalità tra l’operato del convenuto e l’andamento della malattia FAVDs con particolare riferimento al ritardo diagnostico, non emergono omissioni né ritardi colpevoli da parte del medico dopo l’effettuazione dell’infiltrazione epidurale antalgica del 07/01/2019. “
Il Giudice fa proprie le risultanze della rinnovata CTU e rigetta la domanda dell’attrice. A spese compensate.
Avv. Emanuela Foligno
