Corte di Cassazione, IV penale, sentenza 5 luglio 2024, n. 26551

La Corte d’appello di Messina ha riformato la sentenza del Tribunale di Barcellona Pozzo di Gotto, con la quale il primario di ginecologia era stato condannato per avere, durante le fasi del travaglio della paziente omesso di seguire le linee guida e le buone pratiche accreditate presso la comunità scientifica che impongono di procedere con urgenza al parto cesareo in caso di brachicardia fetale acuta e/o persistente e, in ogni caso, per avere, con grave negligenza e imprudenza, praticato il parto spontaneo, ritardando la nascita del feto soggetto a grave sofferenza acuta, cagionandone la morte.

Il Giudice di prime cure, dopo aver valutato gli apporti dei Consulenti delle parti, muovendo da quelli degli ausiliari della pubblica accusa, anche alla stregua dei rilievi difensivi e ritenuto infine provato che, sino al penultimo tracciato eseguito prima del parto, non erano emersi indici di sofferenza – anche cardiaca – del feto, tali da imporre l’esecuzione di un taglio cesareo in emergenza, le decelerazioni cardiache registrate in corrispondenza con l’attività contrattile dovendosi considerare para-fisiologiche. Il feto, sino al momento in cui la madre era giunta in ospedale, non presentava sofferenza, né erano stati riscontrati indici di un deficit di crescita intrauterino, l’analisi dei tracciati cardio-toco-grafici non avendo neppure evidenziato problemi di ipo-afflusso tra la madre e il feto. La causa del decesso del nascituro era stata individuata nell’Improvviso distacco della placenta materna, come confermato dall’esame istologico, evenienza che aveva cagionato la brusca riduzione del battito cardiaco fetale e la conseguente, drastica riduzione del flusso materno-fetale. Sulla scorta dei campioni prelevati e della documentazione esaminata, i Consulenti del PM avevano concluso che, sino alle ore 19:34, la condotta dei medici era stata corretta, in quel momento essendosi però manifestata l’improvvisa brachicardia fetale che, in rapida successione, dalle ore 19:45, si era alternata con picchi di tachicardia. In quella fase, la testa del feto era ancora nella parte media dello scavo, posto che, solo alle 20:30, veniva collocato il vacuum per l’espulsione. Pertanto, alle 19:34, allorquando si erano manifestati i primi segni di bradicardia, occorreva monitorare con maggiore attenzione il «tracciato ecotococardiografia sofferenza fetale, era possibile approntare la sala operatoria e praticare, con successo, un taglio cesareo», essendo la fase dilatante completa e non ancora iniziata quella espulsiva e non essendo ancora impegnato il canale. Peraltro, in base ai protocolli esaminati, era emerso che la bradicardia fetale costituisce rilevante elemento di allarme, al verificarsi del quale il personale sanitario che assiste la partoriente deve immediatamente attivare le manovre di emergenza necessarie ad assicurare la tutela della salute del bambino, essendo regola uniformemente applicata quella per la quale la reperibilità va sempre garantita e deve essere attivata entro venti minuti, l’esecuzione del taglio cesareo richiedendo la presenza dell’anestesista e del neonatologo, laddove, nel caso di specie, secondo le testimonianze dei familiari, gli anestesisti erano arrivati presso la sala ove era stato trasportato il neonato immediatamente dopo il parto, in un lasso temporale di cinque minuti dalla chiamata.

Il Tribunale ha, poi, esaminato una questione ulteriore, emersa nel corso dell’istruttoria, inerente alla stessa qualificazione giuridica del fatto contestato al primario, ovvero: la difesa aveva contestato che il bambino fosse nato vivo, assumendone la morte endouterina per assenza di parametri vitali dopo l’espulsione e considerato il rilevato indice di Apgar. Al contrario, la Consulente del PM aveva affermato che il feto, al momento della nascita, era vivo, sebbene non vitale, essendo rilevabile al momento dell’espulsione una persistente attività cardiaca ed essendo stata accertata la morte solo alle ore 21:00.

In conclusione, secondo il primo Giudice, l’improvvisa sofferenza del feto, le cui prime avvisaglie erano emerse alle 19:34, poteva essere apprezzata sin dalle 19:45, allorquando si era verificato un differenziale, tra la frequenza minima e la frequenza massima del battito cardiaco superiore a 25, chiaro sintomo di ipossia fetale; la causa principale del decesso doveva considerarsi il distacco placentare, emergenza ostetrica idonea a compromettere anche la salute della madre, gli stessi consulenti della difesa avendo convenuto sull’incidenza del distacco placentare, sia pur evidenziando, quale concausa, la iper spiralizzazione del cordone ombelicale (pari a 0,6), concludendo, dunque, per la coesistenza di due fattori patologici. Il punto sul quale, invece, si era registrata una polarizzazione delle due tesi al vaglio ineriva all’interpretazione dei segnali di sofferenza fetale emersi dal tracciato: mentre i consulenti del pubblico ministero avevano affermato che i segni di sofferenza fetale potevano essere agevolmente individuati dal ginecologo in base alla lettura del tracciato che, sin dalle ore 19:34, aveva evidenziato, dapprima, una spiccata bradicardia fetale e, successivamente, oscillazioni del ritmo cardiaco di natura saltatoria, quelli della difesa avevano contestato la presenza di moti saltatori del tracciato cardiaco del feto rinvenendo, invece, la presenza di due tracciati sulla medesima griglia, al livello della linea del battito cardiaco, tra loro incompatibili (quelli, cioè, della madre e del feto).

Così ricostruiti i fatti il Tribunale ha ritenuto che la condotta tenuta dall’imputato, sotto il profilo della colpa specifica, fosse stata posta in essere in violazione delle buone pratiche mediche vigenti e riconosciute dalla comunità scientifica all’epoca del fatto e il determinismo causale della morte della vittima riconducile a tale condotta. Ha, poi, riconosciuto un elevatissimo grado di credibilità ed affidabilità alle conclusioni dei Consulenti del PM in ordine alle cause del decesso (distacco totale di placenta nella fase del travaglio e iper spiralizzazione del cordone ombelicale), con incidenza preponderante della prima condizione, consistente in un evento traumatico improvviso che, se intervenuto prematuramente, comporta la morte del feto e seri rischi anche per la salute della madre, laddove la iper spiralizzazione del cordone ombelicale, pur essendo una causa di criticità anche gravi ed importanti per la salute del feto, non ha quale unico ed inesorabile esito, il decesso dello stesso (gli stessi consulenti della difesa avendo parlato di un indice percentuale di decessi pari al 37% dei casi). Per giustificare tale conclusione, ha valorizzato i parametri indicativi del benessere fetale nella fase antecedente il distacco (peso corporeo del bambino, pari a Kg. 3,190, tale da escludere un eventuale deficit di crescita intrauterino; tracciati cardio-toco-grafici eseguiti in fase gestazionale).

Invece, la Corte di Appello ha letteralmente ribaltato il verdetto di condanna di primo grado ritenendo che la prova scientifica  acquisita al processo non avesse soddisfatto i requisiti della puntualità nella individuazione della regola dell’ars medica violata e neppure consentito di individuare il grado di discostamento da essa da parte dell’imputato.

I giudici di appello ritengono che i Consulenti si siano letteralmente contraddetti nel ragionamento esplicativo: lo stesso PM aveva ritenuto insoddisfacente la riposta dei suoi esperti, assegnando loro un incarico suppletivo per accertare quali fossero i protocolli medici riferibili al caso di specie, se fossero stati rispettati e quale fosse la condotta alternativa da adottarsi da parte di uno specialista con capacità media e, per il caso di ravvisati errori, se gli stessi potessero’ considerarsi grossolani.

La risposta sulla individuazione dei protocolli, secondo i Giudici dell’appello, non era stata soddisfacente, avendo i Consulenti premesso che un tracciato, per essere considerato anomalo, avrebbe dovuto registrare una frequenza inferiore a 100 battiti per minuto o superiore a 180, pur avendo affermato che il tracciato, prima del tutto regolare, era diventato anomalo dalle ore 19:34 e fino alle 20:55 circa per una sofferenza fetale acuta realizzatasi, dunque, durante la fase espulsiva. Peraltro, costoro, pur avendo sostenuto che la causa del decesso era da individuarsi nel distacco della placenta, avevano tuttavia riconosciuto che il tracciato non dà risultati obiettivi universalmente accettati. Dal canto loro, i Consulenti della difesa avevano rilevato che la seconda parte del tracciato non era valutabile in maniera esaustiva, avendo evidenziato due tracce, a causa dell’errato posizionamento del trasduttore sull’addome della partoriente.

Secondo la Corte siciliana, anche a voler considerare esatta la individuazione temporale operata dai Consulenti del PM (ore 19:45), era più convincente la spiegazione di quelli della difesa, secondo i quali la decisione terapeutica di indurre il parto naturale era stata imposta dalla presentazione del feto nella parte bassa del canale che aveva imposto l’utilizzo della ventosa.

Sotto altro profilo, la medesima Corte ha evidenziato come i Consulenti del PM non fossero stati in grado di stabilire con precisione quando il distacco placentare si era verificato, laddove quelli della difesa avevano descritto il distacco di placenta come una “evenienza drammatica in quanto non è prevedibile né prevenibile” che generalmente porta alla morte del feto con gravi o gravissime complicanze materne se non si verifica il parto in breve tempo. Patologia che, secondo tali esperti, si sarebbe verificata poco prima dell’espulsione del feto, come dimostrato dal fatto che, fino alle ore 20.50, il battito cardiaco fetale era presente e si aggirava intorno ai 160 battiti al minuto. Inoltre, una volta presente il feto nello stretto inferiore, non era più praticabile il taglio cesareo, neppure in via d’emergenza, né poteva procedersi alla spinta all’indietro della testa del feto. Neppure era stato possibile accertare quale fosse il tempo necessario per approntare il contesto operatorio per praticare il taglio cesareo, venti minuti essendo quello individuato per “un centro d’eccellenza”. Sotto altro profilo, poi, la Corte d’appello ha rilevato che i Consulenti di parte avevano messo in evidenza un altro dato, pretermesso dagli altri esperti, cioè il “problema funicolare”: anche attraverso il contributo orale dei Consulenti del  PM, con una valutazione ex post condotta attraverso l’indagine anatomopatologica, era stato infatti accertato un distacco totale della placenta (fatto questo non prevedibile né prevenibile), ma evidenziata anche una iper spiralizzazione del cordone con un indice di 0,6 che, in base alla letteratura scientifica prodotta dai consulenti della difesa, sarebbe associato ad un esito perinatale sfavorevole con una percentuale del 37%. In conclusione, secondo il Giudice del gravame, non vi erano elementi idonei a fondare un giudizio, oltre ogni ragionevole dubbio, di responsabilità, essendo rimasto altresì indimostrato (o non certamente provato) il giudizio controfattuale adottato dai consulenti del pubblico ministero, in base al quale, ove alle 19:55 (dunque, dopo dieci minuti di improvvisa bradicardia, senza che fosse possibile prevedere un parto veloce, ciò che avrebbe consentito di spostare i 30 minuti per il parto cesareo fino alle ore 20.25) si fosse proceduto al parto cesareo, il feto avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilità di salvezza, senza che fosse però considerata la concausa (iper spiralizzazione del cordone).

L’intervento di accoglimento delle censure delle parti civili da parte della Corte di Cassazione.

Le argomentazioni della Corte siciliana sono viziate con riferimento alle osservazioni difensive: sulla rilevabilità della sofferenza fetale in un momento nel quale era ancora possibile approntare il necessario per eseguire il taglio cesareo, la Corte ha posto in raffronto le due tesi, limitandosi ad affermare che i Consulenti della difesa avevano assegnato un rilievo non allarmante ai rilevamenti del tracciato; quanto al distacco della placenta, si è limitata a dare conto della concausa individuata dai Consulenti della difesa che, pure, il Tribunale aveva preso in considerazione motivando sulla ritenuta preminenza del distacco placentare in ordine all’eziologia della sofferenza fetale; sul posizionamento del feto nell’arco temporale nel quale era ancora praticabile il taglio cesareo non ha adeguatamente superato l’osservazione del primo Giudice sull’impiego della ventosa, nella sentenza appellata essendosi ritenuta del tutto de assiale la precisazione che la ventosa è impiegata per agevolare l’espulsione di un feto che ha già impegnato la parte finale del canale uterino, il punto essendo quello, del tutto diverso, del momento nel quale la sofferenza fetale si era manifestata e l’addebito quello di non avere, per l’appunto, approntato il necessario per scongiurare l’evento mortale.

Tali incongruenze si riflettono anche sul ragionamento posto alla base del giudizio controfattuale, affidato alla semplice affermazione che era rimasto indimostrato l’assunto che il taglio cesareo avrebbe scongiurato l’evento: anche in questo caso la conclusione poggia sulla mera esposizione del dubbio, senza la illustrazione della spiegazione offerta dai consulenti dell’accusa, recepita criticamente e motivatamente dal primo giudice, con un riferimento al rilievo concausale dell’iper spiralizzazione del cordone ombelicale, senza alcuna spiegazione sulla sua incidenza in ordine alla ritenuta inutilità del taglio cesareo.

La sentenza, pertanto, viene annullata e il relativo scrutinio rimesso al Giudice civile competente per valore in grado di appello il quale provvederà all’accertamento dell’illecito aquiliano in base alle regole processuali e probatorie e ai criteri valutativi di quel giudizio, valutando il materiale probatorio raccolto nel processo penale in conformità ai canoni suoi propri.

Avv. Emanuela Foligno

Di Dr. Carmelo Galipò

Specialista in Medico legale e delle Ass.ni. Direttore editoriale de "Responsabile Civile": blog sulla responsabilità civile e penale. Presidente dell'Accademia della Medicina Legale.

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