Quali indicazioni valutative proposte dagli esperti Simla sul sito del Ministero della Salute in tema di danno su menomazione preesistente e su soggetti fragili?
Il contributo della scienza medico-legale nel campo della valutazione del danno alla persona non ha finalità diagnostico-terapeutiche, bensì si propone principalmente di fornire all’operatore (giudice, liquidatore, avvocato) parametri tecnici fondati su un rigoroso accertamento clinico e/o strumentale di una specifica condizione menomativa. Tale condizione viene successivamente inquadrata nel contesto delle “variabili di disfunzionalità convenzionalmente precostituite”, come delineato nei bareme medico-legali, al fine di pervenire alla stima delle “percentuali di invalidità permanente biologica” rispetto al valore assoluto (100%), il quale rappresenta lo stato di perfetto funzionamento (psichico e fisico) dell’essere umano, definito come “macchina pensante”.
In questa prospettiva, risulta pienamente condivisibile lo Statement 2.2 riportato nelle citate “Buone pratiche cliniche SIMLA di valutazione del danno alla persona”, dove si afferma che “…l’affermazione secondo cui la menomazione all’integrità psico-fisica debba essere espressa numericamente come misura percentuale si basa sulla necessità di un percorso riproducibile di evidenza clinica e semeiotica medico-legale”.
In sintesi, un parametro quantitativo di “disfunzionalità” anatomo-psichica può essere costituito da una singola componente menomativa o da più componenti menomative coesistenti o concorrenti tra loro, a seconda delle interferenze che queste possono determinare sulla validità funzionale complessiva di un singolo organo o apparato
Rilevanti criticità applicative emergono, tuttavia, nel paragrafo dedicato alla valutazione del danno in presenza di menomazioni preesistenti e di pregiudizio rispetto allo stato anteriore.
Se da un lato l’impegno profuso dagli Esperti SIMLA è stato quello di pervenire a una definizione di uno “standard condiviso” delle principali variabili convenzionali di disfunzionalità (invalidità permanente), dall’altro la lettura di alcune “posizioni” espresse nel documento presentato al Ministero della Salute appare “dissonante” e, sotto certi aspetti, anche “contraria” all’esclusivo “ruolo tecnico” attribuito al medico legale. Queste posizioni offrono indicazioni metodologiche anomale e imprecise per l’accertamento dell’invalidità permanente (parametro rigorosamente scientifico), risultando prive di scientificità rispetto ai presupposti probatori necessari e quindi suscettibili di valutazione “arbitraria” da parte dell’esaminatore, con il rischio di invadere ambiti di competenza “risarcitoria” riservati esclusivamente agli operatori del settore.
Il testo afferma in dettaglio:
……….” Nel caso in cui la menomazione interessi organi od apparati già sede di patologie od esiti di patologie, le indicazioni date dalla tabella andranno modificate a seconda che le interazioni tra menomazioni e preesistenze aumentino ovvero diminuiscano il danno da lesione rispetto ai valori medi previsti (ad esempio: il valore tabellato per la perdita di un occhio andrà maggiorato nel caso la lesione si verifichi in un soggetto monocolo o con deficit visivo nell’occhio controlaterale; viceversa, il valore tabellato per una anchilosi di caviglia andrà ridotto se la menomazione si realizza in un soggetto paraplegico..
La questione in esame concerne principalmente i casi in cui la menomazione colpisce organi o apparati già affetti da patologie o conseguenze di patologie preesistenti. La prospettiva valutativa delineata nel documento, che propone un’unica e indefinita maggiorazione del danno in presenza di menomazioni concorrenti preesistenti (come nel caso di un deficit visivo insorto nell’occhio destro in un soggetto privo della funzione visiva controlaterale), si contrappone nettamente alle recenti indicazioni della Cassazione riguardo al danno incrementativo. Infatti, nei casi in cui una menomazione concorrente sopravvenuta dimostri una chiara efficienza causale nel determinare un peggioramento oggettivo , non solo quantitativo (IP), ma anche – e soprattutto – qualitativo sulle attività quotidiane ed aspetti relazionali del danneggiato, il computo del danno dovrà essere necessariamente “ differenziale “ e sarà altresi’ fondamentale considerare la sofferenza correlata all’ulteriore disvalore funzionale , risultando il tal senso l’indicazione proposta dagli Esperti Simla ( cioè quella di aumentare il solo parametro quantitativo della lesione sopravvenuta ) , non solo arbitraria , ma anche in antitesi con i principi di rigorosita’ accertativa previsti nello stesso documento pubblicato che impongono una valutazione aderente ai riscontri clinico –strumentali obiettivati
Criticità interpretative analoghe emergono anche riguardo all’indicazione di ridurre l’entità del danno biologico in presenza di condizioni preesistenti che influenzano già la funzionalità complessiva dell’apparato lesionato, senza fornire alcuna indicazione sul metodo relativo a tale riduzione. L’esempio dell’“anchilosi della tibiotarsica” in soggetti paraplegici potrebbe avere una logica, a condizione che il percorso per giungere a una valutazione “riduzionistica” dell’IP sia chiaramente articolato dal Consulente, definendo preliminarmente l’esatta entità della menomazione calcolata secondo il Bareme , ma integrata dal riscontro della concreta ed oggettiva ricaduta esistenziale della menomazione rispetto allo stato preesistente (parametro qualitativo): questa procedura si rivelerebbe , peraltro, idonea a garantire una liquidazione adeguata della corrispondente posta di inabilità temporanea biologica. In tale contesto, è opportuno non dimenticare che, in alcune circostanze, anche modesti incrementi di disfunzionalità su gravi stati patologici possono assumere un’importanza significativa per aspetti specifici “dinamici” del soggetto danneggiato (ad esempio, l’amputazione dell’alluce in un paraplegico che svolge attività riabilitativa assistita continuativa e che richiede ortostatismo assistito). Da ciò deriva la necessità di stimare con precisione “l’esatta entità della menomazione tabellata”, alla quale ancorare oggettivamente , ove provata, la relativa quota di personalizzazione.
Un’ulteriore criticità emerge nei casi di valutazione degli anziani. Gli esperti SIMLA affermano infatti :
”…. Particolare cautela dovrà esser riservata alla valutazione dei danni verificatisi in soggetti anziani o comunque fragili e/o vulnerabili: le indicazioni della dottrina medico-legale prevedono che nella valutazione del danno biologico permanente in questi soggetti debbano essere adeguatamente valorizzati i prolungati tempi di recupero così come le minori capacità di adattamento alla condizione menomativa finale. Proprio in considerazione delle ridotte capacità di recupero e adattamento ad una menomazione, quando di questa emerga una chiara evidenza in sede di accertamento definitivo, è legittimo derogare dal valore tabellare previsto per le disfunzionalità del distretto leso, indicando una percentuale di danno permanente biologico più elevata.
“
L’età avanzata o qualsiasi condizione di fragilità costituiscono sempre e comunque una “concausa naturale” nella quale si inserisce la lesione sopravvenuta a seguito di un fatto illecito. Il problema valutativo, in tali circostanze, risiede nell’accertare la “gravità” della concausa naturale:
1) se essa risulta oggettivamente patologica, pur conservando , al danneggiato, una capacità residua o parziale di svolgere le attività quotidiane e di godere delle relazioni sociali;
2) se invece è rappresentata da una semplice predisposizione o da una condizione para fisiologica rispetto all’età biologica del soggetto danneggiato, che non interferisce con le attività quotidiane e nei comuni aspetti delle dinamiche relazionali.
L’invalidità permanente che si manifesta a seguito della stabilizzazione di lesione sopravvenuta “ concorrente “ dovrebbe essere valutata:
-nel primo caso, in conformità alle indicazioni fornite dalla Cassazione, cioè attraverso un criterio incrementativo differenziale e, nel secondo caso, quale unico danno invalidante derivante dal contesto clinico menomativo accertato
Qualora la lesione sopravvenuta non interferisca con organi o apparati già menomati ( cioe’ sia coesistente ) , il corrispondente grado di invalidita’ permanente andra’ valutato a sè stante , sulla scorta degli usuali criteri clinico strumentali , in sintonia con gli stessi orientamenti giurisprudenziali della Cassazione
L’ultima criticità interpretativa , che emerge dalle indicazioni espresse nelle linee guida Simla , riguarda l’ipotesi di “ incremento della percentuale di invalidita’ permanente con criterio “ Sartoriale” Nel testo si afferma infatti che :
..” Qualora poi la menomazione da valutare travalichi il distretto leso e determini una incidenza negativa sul complessivo funzionamento del danneggiato, si dovrà ricorrere ad una valutazione “omnicomprensiva” di tipo sartoriale, verificando in che misura si sia ridotta la capacità del leso di compiere gli atti della sua vita quotidiana, ossia quelli che, nonostante le disabilità di cui era già portatore, era in grado di compiere prima dell’evento lesivo di cui è rimasto vittima.La ricostruzione dello stato anteriore, che dunque rappresenta il momento cardine dell’attività valutativa, deve fondarsi su un approccio metodologico rigoroso e deve indagare nel dettaglio non solo la sfera prettamente clinica, ma anche lo status funzionale nelle sue differenti estrinsecazioni (quotidianità, relazionalità, socialità).
Trattasi di affermazione priva di valenza scientifica medico legale e di correlata indicazione metodologica ( ergo passibile di arbitrarietà valutativa ) , che non può essere accettata a causa di alcuni evidenti “errori concettuali” medico legali e soprattutto “ giuridico- risarcitori “
E’ sufficiente considerare che :
- Il parametro dell’Invalidità permanente rappresenta una mera “misurazione percentuale” della disfunzionalità biologica, che – come dichiarato nello stesso documento – si fonda sulla necessità di un percorso riproducibile di evidenza clinica e semeiotica medico-legale
- Non esiste alcun rapporto automatico tra invalidità permanente biologica (la causa) e le conseguenze su atti della vita quotidiana e sugli aspetti dinamico-relazionali comuni (l’effetto). Risulta pertanto “incongruo”, sia dal punto di vista tecnico sia, soprattutto, risarcitorio, tentare di aumentare la percentuale di Invalidità permanente – ovvero un parametro quantitativo soggetto a regole esclusivamente scientifiche e che deve necessariamente conformarsi ai presupposti medico-legali di concorrenza e coesistenza – in relazione all’evidenza di un minor o maggior “effetto esistenziale “ sul disabile
Modulazione che , invece , , richiederebbe un parametro qualitativo ( cioè la sofferenza correlata ) che rappresenta “ un indicatore “ della ricaduta esistenziale , utilizzabile dal Giudice nel contesto del principio di ” equità liquidativa e nell’apprezzamento della reale gravità della lesione del bene salute : compiti che non competono al medico legale
La proposta di“ sartorializzazione “ , determinerebbe dunque un incremento “automatico e arbitrario” della posta risarcitoria “ base” di qualsiasi tabella di liquidazione del danno non patrimoniale , sostituendosi e by passando la verifica giuridico- probatoria della stessa
La proposta SIMLA in tale “ contesto interpretativo “ del danno alla persona ,appare dunque oggettivamente lacunosa , disallineata al nuovo concetto di “ danno non patrimoniale “ .. E mancato quel “ salto di qualità” valutativo ora necessario in relazione alle stesse esigenza applicative della nuova TUN
Dr. Enrico Pedoja
(Medico Legale)
