Corte di Cassazione, III civile, ordinanza 1 settembre 2026, n. 24916

La Terza Sezione civile della Corte di cassazione ha accolto i primi tre motivi del ricorso proposto dai familiari di un paziente deceduto dopo avere contratto un’infezione durante un ricovero ospedaliero.

La Corte ha cassato la sentenza della Corte d’appello dell’Aquila n. 1226/2023 e ha rinviato la causa alla stessa Corte, in diversa composizione, anche per la regolazione delle spese del giudizio di legittimità.

La pronuncia ribadisce che, in materia di infezioni nosocomiali, il solo verificarsi dell’infezione non determina automaticamente la responsabilità della struttura sanitaria. Una volta provata, anche per presunzioni, l’origine ospedaliera dell’infezione, la struttura deve tuttavia dimostrare di avere adottato le cautele previste dalla normativa e dalle legesartis e di avere applicato i protocolli di prevenzione nel caso concreto.

Il caso esaminato

Il paziente era stato ricoverato il 27 ottobre 2013 presso un ospedale del capoluogo abruzzese in seguito a una caduta accidentale, che gli aveva provocato una frattura sottocapitata del femore destro. Il 30 ottobre era stato sottoposto a intervento chirurgico e il 7 novembre era stato dimesso.

L’11 novembre era stato nuovamente ricoverato per vomito caffeano. Nel corso del secondo ricovero, un esame urinocolturale aveva rilevato un’infezione delle vie urinarie da Serratiamarcescens, resistente a diversi antibiotici. Nonostante la terapia mirata, il paziente era deceduto il 24 novembre 2013 per sepsi, infezione delle vie urinarie, cardiopatia ipertensiva e sindrome da immobilizzazione.

I familiari avevano agito contro l’Azienda sanitaria locale, chiedendo il risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali subiti iure proprio e iure hereditario.

La consulenza tecnica d’ufficio aveva rilevato che l’ASL non aveva dimostrato di avere adottato tutte le misure necessarie a prevenire o ridurre al minimo il rischio di infezioni nosocomiali, indicate dalla legge e dalle linee guida internazionali. Il consulente aveva inoltre evidenziato criticità nella dimissione del 7 novembre, quando il paziente, pur non presentando febbre, aveva un quadro leucocitario instabile e in tendenziale crescita.

Secondo i chiarimenti resi dal CTU, se il paziente non avesse contratto l’infezione, con alta probabilità avrebbe avuto una fisiologica sopravvivenza.

Le decisioni di merito

Il Tribunale aveva riconosciuto la responsabilità della struttura soltanto in relazione alla dimissione incauta, ritenendo che essa avesse anticipato il decesso. L’infezione era stata considerata una concausa dell’evento, ma non era stata attribuita a una carenza colposa della struttura.

La Corte d’appello aveva confermato tale impostazione. Aveva ritenuto provata l’adozione delle misure preventive valorizzando, tra l’altro: le annotazioni relative alla pulizia del sito operatorio; la preparazione del campo sterile con teli monouso; la profilassi antibiotica perioperatoria; un certificato di pulizia e sanificazione del posto letto, eseguita il 4 novembre 2013; la mancata contestazione, da parte degli appellanti, di tale certificato; la circostanza, dedotta dall’ASL, che la percentuale di infezioni dell’ospedale fosse inferiore alla media nazionale.

La Corte di cassazione ha ritenuto insufficiente questo percorso argomentativo, perché la Corte d’appello aveva attribuito al certificato relativo al posto letto un significato dimostrativo più ampio di quello che poteva avere. La documentazione non era stata valutata insieme alle conclusioni del CTU sul quesito integrativo e alle allegazioni relative alla mancata profilassi ambientale.

Il riparto dell’onere probatorio

In tema di responsabilità sanitaria, il paziente deve provare il nesso causale tra l’aggravamento della patologia o l’insorgenza della nuova infezione e la condotta sanitaria. Alla struttura spetta invece dimostrare l’esatto adempimento della prestazione oppure l’esistenza di una causa imprevedibile e inevitabile che abbia reso impossibile l’adempimento (art. 1218 c.c.).

Con riferimento alle infezioni nosocomiali, la struttura deve provare, in particolare: di avere adottato tutte le cautele prescritte dalla normativa e dalle legesartis per prevenire l’insorgenza di patologie infettive; di avere applicato i protocolli di prevenzione in relazione allo specifico paziente e alla concreta procedura assistenziale.

La responsabilità della struttura non è quindi oggettiva. L’infezione ospedaliera, da sola, non dimostra automaticamente la colpa dell’ente. È però la struttura, in ragione della vicinanza della prova, a dover documentare l’organizzazione preventiva e la concreta esecuzione delle misure richieste, una volta che l’origine ospedaliera dell’infezione sia stata provata secondo il criterio della probabilità prevalente.

Nel caso di familiari che agiscano iure proprio, la domanda risarcitoria ha natura extracontrattuale e gli attori devono provare tutti gli elementi costitutivi della responsabilità, compresi fatto colposo, danno e nesso causale. La distinzione non modifica, tuttavia, il principio affermato dalla sentenza sul contenuto della prova relativa alle misure preventive della struttura.

Origine dell’infezione e nesso causale

L’origine nosocomiale dell’infezione deve essere valutata sulla base degli elementi del caso concreto, attraverso un ragionamento presuntivo e probabilistico. La giurisprudenza richiama, in particolare: 1. il criterio temporale, relativo al periodo intercorso tra ricovero o dimissione e manifestazione dell’infezione; 2. il criterio topografico, relativo alla sede dell’infezione e alla sua relazione con l’intervento o con le procedure assistenziali; 3. il criterio clinico, relativo alle caratteristiche del microrganismo, alla storia clinica del paziente e alle specifiche misure preventive necessarie.

Il giudizio causale non richiede la certezza assoluta del rapporto tra condotta ed evento. Deve invece stabilire, secondo il criterio del “più probabile che non” e mediante un ragionamento controfattuale, se il comportamento doveroso della struttura avrebbe avuto una concreta probabilità di evitare o ridurre l’evento dannoso.

Nella vicenda esaminata, la Corte d’appello aveva riconosciuto elementi compatibili con l’origine ospedaliera dell’infezione, compresa la variazione del quadro leucocitario tra il ricovero e la dimissione. Secondo la Cassazione, tali elementi avrebbero dovuto essere valutati insieme alle conclusioni del CTU e non potevano essere neutralizzati da una motivazione fondata soltanto sulla profilassi antibiotica e sulla pulizia del posto letto.

Prevenzione generale e applicazione specifica dei protocolli

La prova richiesta alla struttura opera su due livelli.

Il primo riguarda la prevenzione generale e l’organizzazione dell’ospedale. Il secondo riguarda l’applicazione concreta delle cautele rispetto al singolo paziente, alla specifica infezione e alle procedure praticate, come il posizionamento e la gestione di un catetere vescicale.

La struttura deve quindi dimostrare non soltanto che esistano protocolli astratti, ma anche che essi siano stati concretamente applicati e documentati nel caso specifico. Le misure necessarie non sono identiche per ogni infezione e devono essere individuate in relazione alla dinamica clinica e assistenziale accertata.

La documentazione richiesta

In linea generale, e con gli adattamenti imposti dalla specificità dell’infezione, la prova della prevenzione generale può riguardare: i protocolli di disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione di ambienti e materiali; le modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria; le procedure di smaltimento dei rifiuti solidi e dei liquami; le caratteristiche della mensa e degli strumenti di distribuzione di alimenti e bevande; la preparazione, conservazione e utilizzazione dei disinfettanti; la qualità dell’aria e degli impianti di condizionamento; i sistemi di sorveglianza e notifica; i criteri di controllo e limitazione dell’accesso dei visitatori; le procedure di controllo degli infortuni e delle malattie del personale e le profilassi vaccinali; il rapporto numerico tra personale e degenti; la sorveglianza fondata sui dati microbiologici di laboratorio; i report delle direzioni dei reparti e il monitoraggio dei germi patogeni-sentinella; l’orario di effettiva esecuzione delle attività di prevenzione del rischio.

Si tratta di un quadro documentale articolato, non di un elenco automaticamente identico in ogni controversia. La documentazione deve essere adeguata alla natura dell’infezione, alla procedura assistenziale coinvolta e alle specifiche cautele che la struttura avrebbe dovuto adottare.

Il ruolo della CTU

La Corte ha attribuito rilievo alla risposta del CTU al quesito integrativo, secondo cui l’ASL non aveva fornito alcuna prova positiva dell’adozione di tutte le procedure di sanificazione e asepsi della struttura, degli ambienti, dei mezzi e del personale addetto.

La Corte d’appello, secondo la Cassazione, aveva omesso di confrontarsi adeguatamente con tale valutazione e con le ulteriori allegazioni degli appellanti sulla mancata profilassi ambientale. Aveva inoltre considerato la mancata contestazione del certificato di pulizia del posto letto come se essa dimostrasse l’adempimento dell’intero complesso degli obblighi preventivi.

Il rilievo della Cassazione non comporta che le conclusioni del CTU siano vincolanti per il giudice o che la consulenza sostituisca l’accertamento giudiziale. Impone però che le risultanze tecniche decisive siano esaminate e poste in relazione con l’insieme degli elementi istruttori.

L’esito del giudizio

La Corte ha accolto i primi tre motivi di ricorso e ha dichiarato assorbiti gli altri. Ha quindi cassato la sentenza della Corte d’appello dell’Aquila e rinviato la causa alla stessa Corte, in diversa composizione, anche per la liquidazione delle spese del giudizio di legittimità.

La Cassazione non ha definito in via definitiva la responsabilità risarcitoria dell’ASL né ha liquidato il danno. Il giudice del rinvio dovrà riesaminare la controversia alla luce dei principi affermati, valutando il nesso causale, l’eventuale colpa della struttura, la portata delle risultanze della CTU e la prova delle misure preventive generali e specifiche.

Il principio della decisione

L’ordinanza n. 24916/2026 ribadisce che la struttura sanitaria non può considerare assolto l’onere probatorio relativo alla prevenzione delle infezioni nosocomiali sulla base del solo certificato di pulizia e sanificazione di un posto letto o della sola profilassi antibiotica.

Una volta provata, anche presuntivamente, l’origine ospedaliera dell’infezione, la struttura deve dimostrare l’adozione delle cautele generali previste dalla normativa e dalle regole dell’arte, nonché la loro concreta applicazione rispetto al singolo paziente e alla specifica dinamica infettiva. La responsabilità non è automatica, ma la prova liberatoria deve essere articolata, coerente con il rischio concretamente verificatosi e adeguatamente documentata.

Avv. Sabrina Caporale