Corte di Cassazione, III civile, ordinanza 5 giugno 2025, n. 15078

Durante un intervento di resezione prostatica (TURP), il paziente ha subito un’embolia gassosa venosa, evento eccezionale e imprevedibile. La Corte di Cassazione conferma che i sanitari hanno eseguito manovre di rianimazione tempestive e adeguate, escludendo ogni responsabilità medica per il decesso post-operatorio.

La vicenda giudiziaria

La moglie del paziente danneggiato agisce nei confronti dell’Azienda USL n. 2 di Lucca, nonché del medico chirurgo S.G. e del medico anestesista B.A., per ottenere il risarcimento dei gravi danni alla salute subiti dal marito (cui ha poi fatto seguito il decesso dello stesso, avvenuto in corso di causa), nonché dai congiunti, a seguito di un intervento chirurgico effettuato presso il Presidio Ospedaliero di Lucca, Unità Operativa di Urologia, danni asseritamente causati dall’inesatto adempimento delle rispettive obbligazioni professionali. La domanda è stata rigettata dal Tribunale di Lucca. La Corte d’appello di Firenze ha confermato la decisione di primo grado.

Il paziente veniva sottoposto a intervento chirurgico di resezione endoscopica trans-uretrale della prostata (TURP), per iperplasia prostatica benigna, presso il Presidio Ospedaliero di Lucca, Unità Operativa di Urologia, il 24 febbraio 2011. Nel corso dell’intervento si verifica un arresto cardiaco, a seguito di una bradicardizzazione, fino all’asistolia e desaturazione arteriosa, con conseguente perdita di conoscenza. In seguito, l’uomo non riprende mai coscienza e, anzi, rimane in condizione di coma vegetativo fino al suo decesso, intervenuto dopo oltre quattro anni, nel 2015.

La ricostruzione dei fatti dei periti

Secondo la ricostruzione dei fatti svolta dal CTP attoreo il paziente “andava incontro ad un improvviso arresto cardiaco”……i valori della emogasanalisi… escludono fin da quel momento l’ipotesi di un’embolia polmonare massiva” “non è stata evidenziata alcuna trombosi a carico del circolo venoso esplorato” “rimane quindi difficilmente identificabile la patogenesi dell’arresto cardiaco e conseguentemente non è possibile identificare l’eventuale rapporto con l’attività sanitaria prestata nel corso dell’intervento anche per la scarsa documentazione degli interventi posti in essere dall’anestesista nel corso dell’evidenziata insufficienza respiratoria” onde “ci troviamo di fronte ad un esito altamente invalidante che è cronologicamente successivo all’intervento chirurgico, ma con difficile attribuzione causale stante l’incertezza patogenetica dello stesso per insufficienti annotazioni nella cartella anestesiologica”.

Il CTU (come già i periti nominati in sede penale) ha accertato che la causa dell’arresto cardiaco era stata una “embolia gassosa venosa (EGV)”, cioè un evento avverso descritto nei seguenti termini: “l’EGV è usualmente una complicazione iatrogena di interventi chirurgici, che si verifica quando il gas atmosferico, ovvero quello generato da strumenti chirurgici, penetra nel sistema venoso del paziente, Sono necessarie due condizioni: (1) la presenza di una comunicazione tra la fonte del gas e i ‘vasi’; (2) un gradiente pressorio che favorisca il passaggio del gas nel circolo”. Secondo il consulente tecnico di ufficio, inoltre, “le complicanze trombo-emboliche della TURP sono molto rare, ma l’embolia gassosa è un’evenienza ancor più eccezionale”, onde “sulla base delle informazioni disponibili tramite l’esame della documentazione sanitaria in atti, non è possibile stabilire quale sia stato, nella fattispecie, il meccanismo che ha causato l’embolia”.

Lo stesso CTU ha aggiunto nella sua relazione: “una volta realizzatosi l’evento avverso, entra in gioco la capacità dei sanitari di avvedersene tempestivamente e di porre in atto gli appropriati rimedi con pari tempestività. E qui il CTU si trova in difficoltà ad esprimere un giudizio, a motivo di alcune incongruenze cronologiche – relative alla successione degli accadimenti – che emergono dalla cartella. Se ne è dato conto nelle pagine precedenti: la narrazione riportata nella cartella anestesiologica, il grafico che compare nella stessa cartella e i responsi dell’emogasanalisi non appaiono coerenti nei tempi. Ora, quando si verifica un’emergenza la priorità dell’anestesista-rianimatore è quella di intervenire con le necessarie manovre; la stesura delle annotazioni in cartella può attendere ed è anche comprensibile che non sia così dettagliata come il medico legale e il Magistrato vorrebbero.

Nella fattispecie lo scritto in cartella di anestesia è sintetico, ma riporta l’esecuzione degli interventi richiesti dalla fattispecie, come si è precisato nella sezione dedicata alla ricostruzione dei fatti del 24 febbraio. Sotto questo punto di vista non si rilevano omissioni. Peraltro, la lamentata incoerenza cronologica non rende possibile un motivato giudizio in punto tempestività. Di certo l’esito in coma post-anossico indica che vi fu una carenza di ossigeno protratta, ma se ciò avvenne per ritardo nella messa in atto dei pur appropriati rimedi, o per sfavorevoli peculiarità della fattispecie clinica, non è dato concludere, anche adottando il meno esigente standard del processo civile del “più probabile che no”. Di nuovo l’incertezza si riversa sul versante dell’onere della prova, di pertinenza giuridica”……..”in tema di cause dell’embolia gassosa non vi è un solo possibile meccanismo di produzione del gas che fluisce nel circolo venoso, e gli stessi autori che hanno descritto i singoli casi talora propongono ipotesi alternative, per spiegare la complicanza osservata. Per citarne alcune, si è posta l’attenzione sulla produzione di bolle di gas potenzialmente in grado di penetrare nei vasi sezionati da parte dell’elettrobisturi (specie se con elettrodi bipolari); si è documentato l’errore nel montaggio del dispositivo del liquido per il lavaggio vescica le (vedi finestra), che ha determinato l’ingresso di gas in circolo; ed anche si è rimarcata la possibilità che l’embolia sia il risultato dell’applicazione, mediante un dispositivo a gas, di un sigillante a base di fibrina per ridurre il sanguinamento locale…In realtà, sulla base delle informazioni disponibili tramite l’esame della documentazione sanitaria in atti, non è possibile stabilire quale sia stato, nella fattispecie, il meccanismo che ha causato l’embolia”, concludendo che “non è stato invece possibile stabilire il meccanismo che ha causato l’embolia e quindi se l’evento sia da attribuire a errore umano, ovvero a inevitabile accidente”.

Il Tribunale nel rigettare le domande degli attori, ha precisato che “neppure è stato possibile concludere se la carenza protratta di ossigeno fosse dovuta a ritardo nella messa in atto dei pur appropriati rimedi o per sfavorevoli peculiarità della fattispecie clinica anche riguardo alla tempestività delle misure rianimatorie….. il C.T.U. ha ritenuto impossibile quantificare il grado di probabilità di verificazione dell’evento dannoso riguardo alle – pur accertate – incongruenze cronologiche tra la narrazione riportata nella cartella anestesiologica, il grafico della stessa cartella e i responsi dell’emogasanalisi”, precisando, peraltro, espressamente, che si doveva “inoltre ritenere superata dall’esame delle testimonianze il dubbio sulla tempestività delle manovre rianimatorie e sulle pretese incongruenze della cartella clinica, dovendosi viceversa, in ragione della predetta “eccezionalità”, ritenere comunque l’esistenza di un fattore imprevedibile, appunto eccezionale, idoneo ad escludere il nesso causale”.

La Corte d’appello ha sostanzialmente confermato la decisione di primo grado.

Giudizio di rigetto della Corte di Cassazione

I ricorrenti deducono che la Corte di Firenze non ha ritenuto applicabili i principi che, in materia di responsabilità medica, regolano la ripartizione dell’onere della prova laddove ci si trovi in presenza di lacune della cartella clinica e/o di operazioni chirurgiche di routine; in ambedue i casi – che ricorrerebbero nella fattispecie – la prova del nesso di causalità è da ritenersi acquisita da parte del paziente e spetta ai sanitari e alla struttura convenuti l’onere di provare l’assoluta imprevedibilità dell’evento.

La decisione della Corte di appello è conforme al consolidato indirizzo secondo il quale, in realtà, e senza eccezioni, “nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l’esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del “più probabile che non”, causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata”. Nel caso qui in esame, essendo rimasta del tutto incerta la causa dell’evento dannoso (nella specie: l’embolia gassosa venosa, che certamente ha costituito la causa del coma del paziente e poi del suo decesso), la domanda giudiziale è stata correttamente rigettata.

Del resto, lo stesso CTU ha dato atto che l’embolia gassosa venosa è un evento del tutto eccezionale ed imprevedibile, in relazione all’operazione chirurgica (di resezione prostatica) cui era stato sottoposto il paziente e che le sue cause non necessariamente sono riconducibili ad errori nella prestazione sanitaria: anche in tale ottica, ne resta confermata, in primo luogo, la conclusione per cui l’incertezza sulla causa dell’embolia non consente di affermare che essa fu dovuta ad errore nella condotta degli operatori sanitari e, di conseguenza, la decisività del difetto di prova sul nesso di causa tra condotta dei sanitari ed evento dannoso.

Riguardo l’adeguatezza delle operazioni di rianimazione poste in essere dai sanitari, una volta verificatosi l’imprevedibile ed eccezionale evento avverso, la Corte di appello argomenta: “Si discute dunque di un diverso comportamento negligente dei medici: non più quello di un errato intervento chirurgico ma quello di un ritardo nel porre in essere le manovre rianimatorie. In relazione a tale addebito la lamentata incompletezza della cartella clinica, con quanto ne conseguirebbe sul piano dell’onere probatorio, appare impropriamente richiamata. La giurisprudenza invocata dall’appellante riguarda i casi nei quali un evento iatrogeno rimane non precisabile a causa dell’incompletezza della cartella clinica. Ma nel caso di specie non ci troviamo di fronte ad una lacunosità della cartella clinica nella quale il consulente tecnico d’ufficio non ha rilevato omissioni ma, diversamente, ad una incoerenza cronologica che ha reso impossibile un motivato giudizio del perito, secondo il criterio del “più probabile che non”, sulla causa della carenza di ossigeno protratta: se addebitabile ad un ritardo nella messa in atto degli appropriati rimedi da parte dei medici o addebitabile alle sfavorevoli peculiarità della fattispecie clinica. Non può pertanto affermarsi che dall’incoerenza cronologica rilevata possa essere fatta discendere una inversione dell’onere probatorio a danno dei sanitari dovendosi ritenere, anche in tal caso, indimostrato, sulla base di una valutazione probabilistica, un comportamento omissivo dei medici rianimatori. Il Tribunale non ha mancato inoltre di valorizzare le deposizioni testimoniali in merito alla immediatezza delle manovre rianimatorie praticate”.

L’onere della prova del corretto adempimento sanitaria spettava all’Ospedale

Ebbene, è pacifico che l’onere della prova del corretto adempimento sanitaria spettava all’Ospedale e tale onere è stato sufficientemente adempiuto, in quanto: a) il CTU aveva accertato che il dovuto intervento di rianimazione per fronteggiare l’evento eccezionale avverso era stato del tutto idoneo ed adeguato, in sé – come oggettiva tipologia di manovre eseguite – solo rilevando che, per alcune incongruenze sul piano cronologico delle emergenze della cartella clinica, non era possibile stabilire con certezza se esso aveva avuto luogo tempestivamente, con la necessaria immediatezza; b) l’immediatezza dell’intervento era stata, peraltro, comprovata dalle deposizioni testimoniali assunte nel giudizio di primo grado e già valorizzate dal tribunale.

In definitiva, secondo i Giudici di secondo grado, nonostante le incongruenze cronologiche della cartella clinica, era stata comunque raggiunta la prova che l’intervento di rianimazione del paziente, una volta insorta (per cause rimaste sconosciute) l’embolia gassosa venosa, era stato, oltre che adeguato, anche immediato e tempestivo, ergo era da escludere ogni responsabilità dei sanitari per i conseguenti danni subiti dal paziente.

Riguardo, infine, alla asserita violazione ad un corretto consenso informato e alla violazione del diritto all’autodeterminazione, manca l’allegazione di quali pregiudizi, diversi dal danno alla salute, il danneggiato abbia subito. Correttamente, quindi, è stato negato il relativo risarcimento del danno.

I ricorrenti sostengono anche che il consenso non potrebbe presumersi e, cioè, in sostanza, che avrebbe dovuto presumersi il dissenso del paziente, ma tale affermazione è certamente infondata in diritto, secondo la consolidata giurisprudenza grava sul paziente l’onere di provare che, se correttamente informato, avrebbe negato il suo consenso all’intervento, sebbene tale prova possa darsi anche a mezzo di presunzioni.

Analoga conclusione anche con riguardo al profilo relativo alla allegazione e prova dei danni derivanti dalla mera lesione del diritto all’autodeterminazione.

In conclusione la S.C. rammenta che il pregiudizio avente ad oggetto la sofferenza, anche emotiva, derivante dalle eventuali conseguenze, possibili ma non adeguatamente prospettate, dell’intervento, cioè “le conseguenze dannose diverse dai danno da lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente”, non è ravvisabile quando la vittima rimane in stato vegetativo e, quindi, incosciente, fino alla morte.

Il ricorso viene rigettato in toto.

Redazione