Cassazione Penale, sez. IV, 11/04/2024, n.14894
Confermata la condanna civile dei due ginecologi e dichiarato estinto per prescrizione il reato di omicidio colposo, tuttavia la Corte di Cassazione annulla la decisione di appello con riferimento al nesso causale.
La vicenda
Gli imputati (una ginecologa di turno di guardia medica in reparto, e l’altro ginecologo con turno di seconda reperibilità), entrambi dipendenti dell’ospedale di Rieti, erano accusati del reato di omicidio colposo.
La paziente, primigravida alla 38a settimana di gravidanza, era affetta da diabete mellito insulinodipendente e nella mattinata del 14 agosto 2008 veniva sottoposta a intervento chirurgico di taglio cesareo, e successivamente nella stessa giornata, a intervento di isterectomia iniziato alle ore 15:15.
Nel capo di imputazione risulta che i due ginecologi avevano per colpa, consistita in negligenza, imprudenza e imperizia, proceduto con grave ritardo all’intervento operatorio di asportazione dell’utero, iniziato in situazione di urgenza solo alle ore 15:15 nonostante il quadro sintomatologico e l’esito dell’ecografia pelvica avessero evidenziato l’assenza di sangue fluido in addome e la presenza di coaguli di sangue nella cavità uterina, imponendo l’immediata isterectomia. In particolare, alla ginecologa si rimproverava di avere proceduto dalle ore 14:25 alle ore 15:15 alla revisione meccanica della cavità uterina con pinza ad anelli ad anse smusse con svuotamento dei coaguli e inutili manovre (infusioni farmacologiche e massaggi locali), protrattesi per un’ora, finalizzate a favorire la ripresa di tonicità dell’utero nonostante la persistenza del sanguinamento e la totale atonicità dell’organo rilevata anche a seguito dell’infusione di ossitocina.
Il caso clinico
Dopo il taglio cesareo, la donna veniva tenuta per il monitoraggio post partum in presala operatoria fino alle ore 10:55; la paziente era stata inviata al reparto di ostetricia e l’ostetrica aveva segnalato “utero contratto, lochi regolari, P.A.90/70, F.C. 100 bpm”- Alle ore 12:00 l’anestesista, al videat rianimatorio, aveva riscontrato che la donna risultava soporosa, ma risvegliabile; era stato posizionato il monitor per il controllo dei parametri vitali, eseguito un emocromo e richiesta la consulenza cardiologica; alle 12:25 il ginecologo aveva effettuato una visita ostetrica con diagnosi di addome trattabile, utero contratto, lochiazioni regolari; alle ore 12:40 il videat cardiologico aveva segnalato nella paziente uno stato di torpore, pallore cutaneo, sudorazione calda, ipotensione, bassa saturazione di ossigeno, non dispnea; un videat rianimatorio segnalava che la paziente era stata accompagnata alle ore 13:10 per l’esecuzione di un ecocardio che mostrava: AS nei limiti e VS nella norma per dimensioni cavitari; esami di laboratorio, con referto pervenuto alle ore 13:24, avevano rivelato: globuli bianchi 17.000 mm/c, globuli rossi 2.180.000 mm/c, Hgb 7,5 g/dl, Htc 20,7%, piastrine 95.000 mm/c, glicemia 291 mg/dl, fosforo 4,8 mg/dl, Ca 3,5 mEq/l; alle ore 13:35 presa visione del valore dell’emoglobina, pari a 7,5 g/dl, il rianimatore aveva disposto il trasporto con urgenza della paziente in sala operatoria di ostetricia e la paziente era stata affidata al ginecologo per eseguire una ecopelvica; non erano segnalati versamenti liberi in addome o in parti declivi; risultavano coaguli dal collo uterino e in cavità, pallore cutaneo sclerale, stato di anemizzazione; alle ore 14:00 si era richiesto un nuovo emocromo il cui referto era pervenuto alle ore 14:54 e rivelava un’ulteriore perdita di emoglobina con valore 5,2 g/dl; alle ore 14:15 venivano allertati i ginecologi dopo l’esito ecografico di utero atonico pieno di coaguli in assenza di versamento ematico addominale; si era proceduto alla revisione della cavità uterina ma, alle 15:15, l’anestesista aveva segnalato un sanguinamento vaginale improvviso con conseguente aggravamento delle condizioni della paziente; si era, quindi, deciso di procedere all’intervento di isterectomia, iniziato alle ore 15:15 e terminato alle ore 18:15, eseguito dalla dott.ssa Sa.Gi. (primo operatore), dalla dott.ssa Bu. (secondo operatore) e dal dott. Be.Ga. (terzo operatore); durante lo stazionamento della paziente in sala operatoria erano state effettuate sei trasfusioni di emazie concentrate, nonché dieci trasfusioni di piastrine fresche concentrate; la paziente era stata, poi, ricoverata nel reparto di rianimazione dell’ospedale, dove era rimasta in condizioni sempre molto gravi sin dal giorno successivo all’isterectomia, stazionarie e senza apprezzabili miglioramenti, in stato comatoso, fino al peggioramento del 9 e 10 settembre e al decesso alle ore 2:55 dell’ (omissis).
La condotta colposa dei ginecologi
E’ stata accertata la condotta colposa del primo ginecologo dott. Be.Ga. per non aver sottoposto ad attento monitoraggio post partum la paziente pur a fronte di una persistente e abbondante emorragia endouterina comprovata dagli esami di laboratorio, nonché per aver scelto di persistere nell’inutile tentativo di bloccare l’emorragia con terapia farmacologica, massaggio e revisione della cavità uterina, perdendo tempo prezioso e riducendo la possibilità di salvare la vita della paziente-
Il secondo imputato, la dott.ssa Sa.Gi. è stata ritenuta corresponsabile dell’evento letale per avere proceduto con grave ritardo, solo alle ore 15:15, a sottoporre la paziente all’intervento di isterectomia; nonostamte il preesistente quadro sintomatologico (l’ecografia pelvica delle ore 13:58 aveva evidenziato assenza di sangue fluido in addome e presenza di coaguli di sangue nella cavità uterina) imponesse di procedere immediatamente all’asportazione dell’utero, i medici avevano ritardato l’unico rimedio adeguato, procedendo alla revisione meccanica della cavità uterina, allo svuotamento dei coaguli, a infusione farmacologica e massaggi locali, protratti per circa un’ora, finalizzati a favorire la ripresa di tonicità dell’utero nonostante la persistenza di sanguinamento e la totale atonicità dell’utero, rilevata anche a seguito di infusione di ossitocina.
L’emorragia era certamente diagnosticabile almeno alle ore 14:00, quando era stata evidenziata con ecografia la presenza di coaguli di sangue in utero e l’assenza di sangue fluido in addome e quando l’esito dell’emocromo delle ore 12:00 aveva già evidenziato una forte anemizzazione, il dott. Be.Ga. avrebbe potuto sollecitare il referto del secondo emocromo e ottenerlo alle ore 14:15, così verificando il valore dell’emoglobina, drasticamente diminuito, tale da suggerire di procedere immediatamente a isterectomia. La dott.ssa Sa.Gi., arrivata alle ore 14:25 dopo la diagnosi di anemizzazione della paziente e dopo che era stata riscontrata la presenza di coaguli nella cavità uterina, giunta in sala operatoria, aveva proceduto con il massaggio uterino, e solo alla percezione di un evidente peggioramento, segnalato dal sanguinamento improvviso, aveva proceduto all’isterectomia.
Il ricorso in Cassazione
La dottoressa propone ricorso per cassazione. Lamenta che il giudice di appello abbia omesso di esaminare il difetto di nesso causale prospettato dalla difesa nell’atto di appello con riguardo al fatto che, nel momento del suo intervento, le condizioni della paziente fossero ormai irreversibilmente pregiudicate. Gli elementi istruttori davano infatti certezza del fatto che, anche ipotizzando con giudizio controfattuale l’immediata esecuzione da parte della dott.ssa dell’intervento di asportazione dell’utero, erroneamente ritenuto dal giudice di primo grado eseguito con grave ritardo, il decesso della paziente si sarebbe ugualmente verificato. Alle ore 14:25, quando la dott.ssa era arrivata in ospedale e l’emorragia era dunque ulteriormente progredita, l’esecuzione dell’intervento di isterectomia non avrebbe potuto comunque salvare la paziente.
La censura è fondata. La sentenza di primo grado ha ritenuto accertata la responsabilità penale della dottoressa Sa.Gi. e ha, conseguentemente, accolto la domanda di parte civile di condanna della medesima al risarcimento del danno, limitandosi ad accertare l’an dell’obbligazione risarcitoria e demandando al Giudice civile il compito di procedere all’accertamento dell’ammontare del risarcimento dovuto. Il Giudice di appello, dava atto che non fosse provato con grado di elevata probabilità logica che l’operazione di isterectomia avrebbe evitato l’evento morte, ha rilevato l’estinzione del reato per prescrizione e dichiarato circoscritto il giudizio alla decisione sulla domanda risarcitoria proposta dalle parti civili, con apprezzamento contenuto entro i limiti della responsabilità civile secondo il criterio del “più probabile che non”.
Tuttavia, così facendo, il Giudice di appello ha omesso di prendere in esame i motivi di appello concernenti la statuizione sui capi penali che, pur in presenza della prescrizione non rinunciata, non erano sottratti alla cognizione del giudice del gravame, in presenza della parte civile; in tali ipotesi, infatti, il giudice di appello è tenuto a vagliare la fondatezza dell’appello anche agli effetti penali e pervenire all’esito assolutorio anche nei casi nei quali la prova sia insufficiente o contraddittoria.
Oltre a ciò la Corte di Appello ha omesso di dare adeguato conto del giudizio controfattuale che è alla base del nesso di causa tra la condotta omissiva ascritta all’imputata e l’evento letale. A fronte dell’allegata irreversibilità della condizione clinica della paziente sin dalle ore 14:00, allorché il secondo emocromo segnalava un valore di emoglobina pari a 5,2 g/dl (sebbene i risultati non fossero noti ai sanitari ai quali il referto era pervenuto alle 14:54), la Corte territoriale ha ritenuto che dovesse ritenersi “logicamente probabile che un intervento di isterectomia praticato, stante l’inutilità degli altri rimedi e le condizioni di atonicità dell’utero, prima dello shock emorragico delle 15:15 avrebbe salvato la vita della paziente”, senza tuttavia soffermarsi sulle reali condizioni della paziente al momento in cui, alle ore 14:25, la dott.ssa Sa.Gi. era giunta in ospedale.
Al riguardo la Suprema Corte ribadisce che, in punto di nesso di causa, occorre distinguere il ragionamento esplicativo dal ragionamento controfattuale. Il ragionamento esplicativo tenta di spiegare le cause di un accadimento e di individuare i fattori che lo hanno generato sulla base di giudizi causali retti da leggi scientifiche che esprimano una certa correlazione causale tra una categoria di condizioni e una categoria di eventi realmente verificatisi; nell’ambito del ragionamento esplicativo, il sapere scientifico può fornire con ragionevole approssimazione la spiegazione di un determinato evento effettivamente verificatosi quale effetto di un determinato fattore eziologico. Il giudice, con riguardo al ragionamento esplicativo, valuta con rigore le prove per stabilire se esse corroborino l’ipotesi accusatoria circa la relazione tra una determinata condotta umana e l’evento verificatosi alla luce di una legge naturale, ove disponibile, o alla luce di regolarità statistiche o di generalizzazioni probabilistiche, secondo un significato frequentista, fornite dagli studi del settore di riferimento.
Il giudizio controfattuale (che è giudizio implicativo) è un ragionamento che implica un ulteriore tipo di indagine, avente ad oggetto la prognosi postuma di cosa sarebbe accaduto ove la condotta omessa fosse stata posta in essere. La valutazione processuale del ruolo salvifico della condotta omessa non può che culminare in un giudizio ipotetico, con l’avvertenza che si tratta di un giudizio ipotetico che si svolge alla luce del “paradigma indiziario” disponibile.
La Corte di Appello ha erroneamente applicato tali principi; la sentenza viene annullata con rinvio ad altra sezione della Corte di Appello di Roma.
Avv. Emanuela Foligno
